按最高病種限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行
2025年湖南常德特殊病種病種合并申請(qǐng)是指參保人員同時(shí)患兩種及以上特殊病種時(shí)，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核后，按其中支付限額最高的病種標(biāo)準(zhǔn)享受門(mén)診慢特病待遇，不疊加計(jì)算多個(gè)病種限額。
一、病種合并申請(qǐng)核心規(guī)則
資格條件
- 已參加常德市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保并正常繳費(fèi)。
- 同時(shí)患有《常德市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門(mén)診管理暫行辦法》中規(guī)定的兩種及以上特殊病種（如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、高血壓Ⅲ期等41種）。
- 需提供二級(jí)甲等以上醫(yī)院出具的完整診斷證明、住院病歷及相關(guān)檢查報(bào)告（如病理切片、影像學(xué)結(jié)果等）。
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保70%-90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保70%（乙類藥品需先自付10%）。
- 支付限額：按合并病種中最高限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不疊加計(jì)算。例如：同時(shí)患高血壓Ⅲ期（職工醫(yī)保年限額2000元）和糖尿?。毠めt(yī)保年限額2800元），按糖尿病2800元/年標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
病種范圍
常德市特殊病種目錄涵蓋41種疾病，包括：類別 代表性病種 重大疾病 惡性腫瘤（放療/化療）、慢性腎功能衰竭（透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療 慢性病 高血壓Ⅲ期（合并心腦腎并發(fā)癥）、糖尿病（合并感染或臟器病變）、冠心病、肝硬化失代償期 罕見(jiàn)病 血友病、苯丙酮尿癥（0-14歲）、小胖威利癥
二、申請(qǐng)流程與材料
申報(bào)材料清單
- 身份證/社保卡原件及復(fù)印件。
- 《常德市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門(mén)診醫(yī)療待遇評(píng)審表》（需主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院醫(yī)保科公章）。
- 近半年內(nèi)二級(jí)甲等以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件（需病案室蓋章）或門(mén)診病歷。
- 診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告（如CT、MRI、病理報(bào)告等）。
- 1寸免冠照片2張。
辦理步驟
- 線下申請(qǐng)：攜帶材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交。
- 審核流程：醫(yī)保部門(mén)受理后，組織專家評(píng)審（每季度最后一個(gè)月集中評(píng)審），20個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
- 待遇生效：審核通過(guò)后次月起享受待遇，發(fā)放《特殊病種門(mén)診醫(yī)療就醫(yī)證》。
三、就醫(yī)與結(jié)算管理
定點(diǎn)就醫(yī)
- 需在常德市公布的特殊病種協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診，可選擇1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家定點(diǎn)藥店。
- 異地安置或長(zhǎng)期駐外人員需提前辦理備案，在備案地二級(jí)以上醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
費(fèi)用結(jié)算
- 直接結(jié)算：在協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，憑《就醫(yī)證》和社保卡直接結(jié)算，僅支付自付部分。
- 手工報(bào)銷：未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的費(fèi)用，需在出院后3個(gè)月內(nèi)攜帶發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
注意事項(xiàng)
- 住院期間：暫停特殊病種門(mén)診待遇，按住院次數(shù)扣減當(dāng)月支付額度。
- 復(fù)審要求：部分病種需每2-3年重新認(rèn)定（如甲狀腺疾?。?，逾期未復(fù)審將暫停待遇。
四、常見(jiàn)問(wèn)題處理
- 材料缺失：檢查報(bào)告遺失可到醫(yī)院檔案科復(fù)印并加蓋公章；醫(yī)師簽名缺失需由現(xiàn)任科室主任補(bǔ)簽。
- 異地就醫(yī)：跨省就醫(yī)需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理備案，可享受直接結(jié)算。
- 待遇追溯：審核通過(guò)后，可報(bào)銷申請(qǐng)前30天內(nèi)符合規(guī)定的費(fèi)用（需提供完整用藥記錄）。
參保人員可撥打常德市醫(yī)保咨詢電話0736-7817366查詢政策細(xì)則，或通過(guò)“湘醫(yī)?！毙〕绦?qū)崟r(shí)跟蹤申請(qǐng)進(jìn)度。建議定期核對(duì)病種限額使用情況，避免超支影響報(bào)銷。
