43個(gè)病種。
2025年，湖南省統(tǒng)一將43個(gè)病種納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病（即門(mén)特）報(bào)銷(xiāo)范圍，懷化市嚴(yán)格執(zhí)行此省級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 。參保人員經(jīng)具有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照湖南省統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估，確認(rèn)患有符合規(guī)定的慢性病且達(dá)到相應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)后，可申請(qǐng)享受門(mén)特待遇。該政策旨在減輕患有長(zhǎng)期、慢性、嚴(yán)重疾病參?；颊叩?strong>門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障其基本醫(yī)療需求。具體的病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)由湖南省醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定，確保全省政策的一致性。
一、 病種范圍與分類(lèi)
湖南省將納入門(mén)特管理的43個(gè)病種進(jìn)行了分類(lèi)管理，主要分為兩大類(lèi)：慢性病和特殊病。這種分類(lèi)有助于精細(xì)化管理，根據(jù)不同疾病的治療特點(diǎn)和費(fèi)用水平設(shè)定相應(yīng)的保障政策。
慢性病（常見(jiàn)慢性疾?。?此類(lèi)病種多為常見(jiàn)、病程長(zhǎng)、需要長(zhǎng)期藥物維持治療的疾病。例如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。這些疾病的管理重點(diǎn)在于長(zhǎng)期規(guī)范用藥和定期監(jiān)測(cè)。
特殊病（重大或罕見(jiàn)疾?。?此類(lèi)病種通常指病情較重、治療復(fù)雜、費(fèi)用高昂的疾病。例如惡性腫瘤（癌癥）的放化療、慢性腎功能衰竭的透析治療、器官移植術(shù)后的抗排異治療、重性精神疾病、血友病等 。這些疾病的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用往往接近甚至超過(guò)住院費(fèi)用，因此需要特殊的門(mén)診保障。
病種目錄對(duì)比
以下是部分納入湖南省門(mén)特管理的代表性病種及其分類(lèi)：
病種類(lèi)別
代表病種
主要治療方式/特點(diǎn)
是否屬于43種范圍內(nèi)
慢性病
高血壓
長(zhǎng)期口服降壓藥，定期監(jiān)測(cè)
是
慢性病
糖尿病
口服降糖藥或注射胰島素，血糖監(jiān)測(cè)
是
特殊病
惡性腫瘤
放化療、靶向治療、免疫治療等
是
特殊病
慢性腎功能衰竭
透析（血液透析或腹膜透析）
是
特殊病
器官移植術(shù)后
長(zhǎng)期服用抗排異藥物
是
特殊病
重性精神疾病
長(zhǎng)期服用精神類(lèi)藥物
是
二、 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與流程
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是決定參保人員能否享受門(mén)特待遇的核心依據(jù)。湖南省制定了統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確保認(rèn)定的科學(xué)性和公平性。
醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 各病種均有明確的、基于臨床指南的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，通常包括明確的疾病診斷、特定的檢查檢驗(yàn)結(jié)果（如影像學(xué)、病理學(xué)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等）、病情的嚴(yán)重程度以及預(yù)計(jì)需要長(zhǎng)期門(mén)診治療等條件。例如，糖尿病的認(rèn)定可能需要提供血糖化驗(yàn)報(bào)告和并發(fā)癥的診斷證明；惡性腫瘤的認(rèn)定則需要病理報(bào)告或影像學(xué)確診依據(jù)。
申請(qǐng)與評(píng)審流程 參保人員需向其選定的或指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)提交申請(qǐng)，填寫(xiě)《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 ，并提供相關(guān)的病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等醫(yī)學(xué)資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家或認(rèn)定小組根據(jù)湖南省統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)審。
資格有效期與復(fù)審門(mén)特待遇資格并非永久有效，部分病種設(shè)有有效期。對(duì)于病情穩(wěn)定、長(zhǎng)期治療的慢性病，有效期可能較長(zhǎng)；而對(duì)于某些可能緩解或需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估的特殊病，則需要定期復(fù)審。例如，有信息顯示部分病種需要進(jìn)行線下復(fù)審 。參保人員需關(guān)注資格有效期，及時(shí)辦理延期或復(fù)審手續(xù)。
三、 待遇保障與管理
門(mén)特待遇是基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的重要組成部分，旨在提高參保患者門(mén)診費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)水平。
報(bào)銷(xiāo)待遇 納入門(mén)特管理的患者，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，可享受更高的報(bào)銷(xiāo)比例和年度支付限額，遠(yuǎn)高于普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。例如，在職職工醫(yī)保參保人員，其政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)80%，退休人員可達(dá)85% 。
待遇享受原則 通常情況下，參保人員原則上只能選擇一個(gè)病種享受門(mén)特待遇。但如果經(jīng)評(píng)審符合兩種及以上病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，參保人員可自主選擇其中一個(gè)病種享受待遇，并在此基礎(chǔ)上獲得一定的月度費(fèi)用增加額度 。
- 管理與監(jiān)督門(mén)特管理實(shí)行定點(diǎn)管理，患者需在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥。醫(yī)保部門(mén)通過(guò)信息化手段對(duì)門(mén)特患者的就醫(yī)購(gòu)藥行為進(jìn)行監(jiān)督，確?；鸢踩秃侠碛盟帯?duì)于惡性腫瘤等特殊病，還建立了與“雙通道”藥品管理的銜接機(jī)制 。
2025年湖南懷化執(zhí)行的門(mén)特慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，是以湖南省統(tǒng)一的43個(gè)病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為核心，通過(guò)規(guī)范的申請(qǐng)?jiān)u審流程，為符合條件的參保人員提供有力的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用保障。這一政策體系涵蓋了廣泛的慢性病和特殊病，通過(guò)提高報(bào)銷(xiāo)待遇，有效減輕了患者的長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善的重要體現(xiàn)。
