目錄外費(fèi)用需由患者個(gè)人承擔(dān)，不納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。
在浙江省麗水市，2025年度的門特（門診特殊病種）醫(yī)療費(fèi)用處理遵循“目錄內(nèi)保障、目錄外自費(fèi)”的基本原則。這意味著，只有使用《麗水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種用藥和診療項(xiàng)目目錄》內(nèi)的藥品、檢查及治療項(xiàng)目所產(chǎn)生的費(fèi)用，才能按規(guī)定比例報(bào)銷；而所有超出該目錄范圍的費(fèi)用，則必須由參保人員個(gè)人全額承擔(dān)。
具體而言， 目錄外費(fèi)用 的處理方式主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
一、明確界定目錄內(nèi)外
區(qū)分費(fèi)用是否屬于 目錄外費(fèi)用 ，核心依據(jù)是就醫(yī)時(shí)所使用的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否在最新的《麗水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種用藥和診療項(xiàng)目目錄》之內(nèi)。
| 對(duì)比項(xiàng) | 目錄內(nèi)費(fèi)用 | 目錄外費(fèi)用 |
|---|---|---|
| 定義 | 使用醫(yī)保目錄規(guī)定的藥品、檢查、治療項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。 | 使用醫(yī)保目錄未包含的藥品、檢查、治療項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。 |
| 支付方 | 由醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同按比例分擔(dān)。 | 完全由個(gè)人現(xiàn)金支付。 |
| 舉例 | 治療高血壓的指定降壓藥、心電圖檢查等。 | 購(gòu)買自費(fèi)的新特藥、CT增強(qiáng)掃描、進(jìn)口人工關(guān)節(jié)等。 |
二、費(fèi)用結(jié)算流程
在實(shí)際就醫(yī)過(guò)程中， 目錄外費(fèi)用 的結(jié)算流程清晰透明：
- 就醫(yī)選擇 ：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情開(kāi)具處方或檢查單。
- 費(fèi)用明細(xì)確認(rèn) ：結(jié)算前，醫(yī)院系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成費(fèi)用清單，明確標(biāo)注哪些是 目錄內(nèi)費(fèi)用 ，哪些是 目錄外費(fèi)用 ?；颊邞?yīng)仔細(xì)核對(duì)清單。
- 費(fèi)用支付 ：
- 目錄內(nèi)費(fèi)用 ：持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證結(jié)算，系統(tǒng)將自動(dòng)計(jì)算出醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人需支付部分。
- 目錄外費(fèi)用 ：這部分費(fèi)用需患者通過(guò)現(xiàn)金、銀行卡等方式自行支付給醫(yī)院。
三、費(fèi)用管理與申訴
為保障患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，麗水市對(duì) 目錄外費(fèi)用 的管理有明確規(guī)定：
- 事前告知 ：對(duì)于可能產(chǎn)生較高 目錄外費(fèi)用 的項(xiàng)目（如使用貴重自費(fèi)材料），醫(yī)生必須履行告知義務(wù)，向患者說(shuō)明其必要性、價(jià)格及替代方案，并征得同意后方可執(zhí)行。
- 費(fèi)用控制 ：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格控制不必要的 目錄外費(fèi)用 ，避免過(guò)度醫(yī)療。
- 申訴渠道 ：若患者認(rèn)為醫(yī)院存在不合理收取 目錄外費(fèi)用 的情況，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門投訴舉報(bào)，維護(hù)自身合法權(quán)益。
2025年浙江麗水市對(duì)門特 目錄外費(fèi)用 的處理，旨在確保醫(yī)保基金的安全運(yùn)行，同時(shí)引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。參保人員了解并識(shí)別 目錄外費(fèi)用 ，是有效控制個(gè)人醫(yī)療支出、享受合規(guī)醫(yī)保待遇的關(guān)鍵。
