52種門診特病可申請合并認定，審核周期縮短至15個工作日
2025年海南白沙地區(qū)全面推行門診特病病種合并申請政策，允許患者將符合條件且存在臨床關聯(lián)的多個慢性特殊疾病病種合并認定，實現(xiàn)“一次申請、統(tǒng)一管理”。該政策覆蓋職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，旨在簡化流程、提高報銷效率，減輕患者經(jīng)濟負擔。
一、政策背景與適用范圍
病種范圍擴展
- 海南全省統(tǒng)一執(zhí)行52種門診特病目錄，白沙地區(qū)同步實施，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術后抗排異治療等高發(fā)及重癥病種。2025年新增慢性阻塞性肺疾病、類風濕性關節(jié)炎等5種可跨省直接結(jié)算病種。
- 合并申請條件：需滿足以下兩項之一——
- 疾病存在明確臨床關聯(lián)（如糖尿病合并視網(wǎng)膜病變）；
- 同一系統(tǒng)或器官的多發(fā)疾?。ㄈ缧难芟到y(tǒng)相關病種）。
病種類型 典型疾病示例 是否支持合并申請 代謝性疾病 糖尿病、痛風 是 心血管疾病 冠心病、高血壓性心臟病 是 腫瘤治療 惡性腫瘤放化療、靶向治療 否（單獨認定） 適用人群
- 海南省內(nèi)參保人員（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）；
- 外省參保人員在白沙定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，需完成參保地備案及病種資格認定。
二、申請流程與材料要求
線上申請
- 通過“海南醫(yī)?！盇PP或小程序進入門診特病病種合并申請模塊，上傳以下材料：
- 《門診慢特病病種待遇認定申請表》（需主治醫(yī)師簽字）；
- 近2年內(nèi)住院病歷或門診病歷（含檢查報告、診斷證明）；
- 合并病種的關聯(lián)性醫(yī)學證明（如會診記錄、多學科診療方案）。
- 通過“海南醫(yī)?！盇PP或小程序進入門診特病病種合并申請模塊，上傳以下材料：
線下辦理
白沙縣醫(yī)保服務大廳或定點醫(yī)院醫(yī)保窗口提交材料，10個工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果。
審核與待遇生效
- 醫(yī)保部門組織專家評審，重點核查疾病關聯(lián)性及治療方案合理性；
- 通過后次月起享受年度限額疊加待遇，單病種限額按70%累計計算。
三、待遇優(yōu)化與結(jié)算升級
報銷比例提升
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例從60%提高至70%；
- 職工醫(yī)保：器官移植術后抗排異治療等重癥病種報銷達85%。
跨省結(jié)算便利化
- 白沙地區(qū)10家定點醫(yī)院支持10種門診特病跨省直接結(jié)算，包括新增的冠心病、慢性阻塞性肺疾病等；
- 外省患者需提前在參保地完成病種備案，結(jié)算時僅需支付自付部分。
海南白沙通過病種合并申請政策，顯著降低了患者多次提交材料、反復審核的時間成本。2025年數(shù)據(jù)顯示，當?shù)亻T診特病平均報銷金額較上年增長23%，異地就醫(yī)直接結(jié)算成功率提升至98%。建議患者結(jié)合自身疾病譜系，合理規(guī)劃申請方案，充分釋放政策紅利。