46種病種覆蓋，年度限額最高12萬元
2025年太原市將門特病門診手術(shù)及相關(guān)治療納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋重大疾病及慢性病，為患者提供更全面的醫(yī)療保障。
一、門特病門診手術(shù)報(bào)銷核心政策
1. 病種范圍與分類
- 門診特殊疾病：包括惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等需長期干預(yù)的疾病，共24種。
- 門診慢性病：包含高血壓、糖尿病、冠心病等需持續(xù)管理的慢性病，共22種。
2. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與限額
| 項(xiàng)目 | 門診特殊疾病 | 門診慢性病 |
|---|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 無 | 無 |
| 報(bào)銷比例 | 70%-75% | 70%（乙類藥自付10%） |
| 年度限額 | 8萬-12萬元 | 3000元-5000元/病種 |
| 手術(shù)相關(guān)覆蓋 | 包含放化療、透析等治療 | 限藥物及常規(guī)檢查 |
二、重點(diǎn)手術(shù)相關(guān)病種示例
1. 惡性腫瘤門診治療
- 覆蓋手術(shù)類型：門診放化療、靶向治療、免疫治療等。
- 年度限額：12萬元，跨省異地就醫(yī)備案后報(bào)銷比例同步。
2. 尿毒癥透析
- 報(bào)銷范圍：血液透析、腹膜透析及相關(guān)耗材費(fèi)用。
- 特殊政策：不設(shè)單次治療費(fèi)用上限，按月結(jié)算。
3. 器官移植術(shù)后抗排異
- 藥物與監(jiān)測：抗排異藥物、肝腎功能檢測全額納入報(bào)銷。
- 限額調(diào)整：多器官移植患者年度限額提高20%。
三、申請與結(jié)算流程
1. 認(rèn)定條件
- 需提供二級以上醫(yī)院診斷證明、病理報(bào)告或檢查結(jié)果。
- 慢性病認(rèn)定有效期為3年，特殊疾病需每年復(fù)審。
2. 費(fèi)用結(jié)算
- 省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，異地就醫(yī)需提前備案。
- 乙類藥品及耗材個人先行自付10%，剩余部分按比例報(bào)銷。
太原市門特病政策通過無起付線、高比例報(bào)銷、病種全覆蓋顯著減輕患者負(fù)擔(dān)，尤其對需門診手術(shù)或長期治療的重大疾病患者提供精準(zhǔn)保障。參保人可通過簡化認(rèn)定流程與即時結(jié)算，實(shí)現(xiàn)“少跑腿、多報(bào)銷”，切實(shí)提升醫(yī)療保障獲得感。