：每月不超過12次，年度累計不超過144次。
2025年廣東陽江針對門診特定病種（門特）中的透析治療（含血透與腹透），實施嚴格的次數(shù)計算規(guī)則，以確保醫(yī)?；鸷侠硎褂门c患者權(quán)益保障。具體規(guī)則基于患者病情需求、醫(yī)保政策及基金支付能力制定，通過月度與年度雙重限制，兼顧公平性與可持續(xù)性。
一、基礎計算規(guī)則
- 月度次數(shù)上限：參保人每月透析次數(shù)不得超過12次（含血透與腹透）。超出部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
- 年度累計控制：全年累計透析次數(shù)上限為144次。達到年度上限后，當年剩余時間內(nèi)不再享受門特透析統(tǒng)籌支付待遇。
- 單次時長標準：每次透析治療時長原則上不超過4小時。超出標準時長部分不計入有效次數(shù)，但合規(guī)的延長治療（如特殊病情需求）需由定點醫(yī)療機構(gòu)出具證明，并經(jīng)醫(yī)保審核認定。
二、特殊情況調(diào)整
- 重癥患者例外：
- 慢性腎功能不全（尿毒癥期）等重癥患者，經(jīng)三級醫(yī)院?？圃u估并備案，可申請月度次數(shù)臨時增加至15次，年度累計放寬至180次。
- 申請需提交《門特重癥申請表》、近期透析記錄及主治醫(yī)生診斷證明，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。
- 異地就醫(yī)影響：
- 未備案異地透析：按臨時異地就醫(yī)政策，報銷比例降低10%，且不計入年度累計次數(shù)。
- 備案后異地透析：次數(shù)計入年度限額，報銷比例按備案類型（如長期異地居住、轉(zhuǎn)診）執(zhí)行。
三、限額與支付聯(lián)動
| 項目 | 月度支付限額 | 年度累計限額 | 超出處理辦法 |
|---|---|---|---|
| 普通患者 | 6000元 | 7.2萬元 | 超出部分自費，或申請醫(yī)療救助 |
| 重癥備案患者 | 7500元 | 9萬元 | 同左 |
| 備注：限額含藥品、耗材及診療費，僅用于透析相關(guān)治療。 |
四、合規(guī)與監(jiān)管要求
- 定點機構(gòu)約束：僅二級及以上定點醫(yī)院可開展門特透析，且須實時上傳治療記錄至醫(yī)保系統(tǒng)。
- 患者責任：需定期提交透析記錄（每3個月一次），否則暫停待遇；偽造次數(shù)或材料者，追回違規(guī)金額并處罰。
- 動態(tài)調(diào)整機制：陽江市醫(yī)保局可根據(jù)基金收支情況，于每年第四季度對次數(shù)限額進行微調(diào)，調(diào)整前公示30日。
五、銜接保障措施
- 超額應急通道：年度次數(shù)耗盡但病情仍需透析者，可申請臨時救助，經(jīng)審核后按50%比例報銷剩余年度費用。
- 大病保險補充：門特透析自付部分納入大病保險范疇，符合條件的可享二次報銷，最高報銷比例達90%。
：陽江2025年門特透析次數(shù)規(guī)則通過精細化分層管理，平衡了醫(yī)保基金效能與患者實際需求?；颊咝鑷栏褡裱瓊浒浮⒍c及記錄提交要求，重癥群體享差異化保障，超額情況亦有應急與補充機制兜底，體現(xiàn)政策的嚴謹性與人文關(guān)懷。及時掌握規(guī)則并合規(guī)就醫(yī)，是保障透析待遇的關(guān)鍵。