53種病種，線上線下雙通道辦理，即時(shí)或20個(gè)工作日辦結(jié)
2025年云南省門診特病申請(qǐng)需符合30種特殊病病種范圍，參保人可通過線上平臺(tái)（如“云南醫(yī)?！毙〕绦颍┗蚓€下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)審核備案后享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)參保人員可實(shí)現(xiàn)待遇免申即享。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
參保要求
需為云南省職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。病種范圍
全省統(tǒng)一30種門診特殊病病種，涵蓋以下類型（部分重點(diǎn)病種）：- 惡性腫瘤（含門診放化療）、慢性腎功能衰竭（透析治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療；
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、帕金森氏病、重癥肌無力；
- 兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙（生長(zhǎng)激素缺乏癥）、小兒腦癱、耐藥肺結(jié)核；
- 克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）、強(qiáng)直性脊柱炎等罕見病及新增病種。
二、辦理材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份材料 | 身份證、社保卡（或醫(yī)保電子憑證）原件及復(fù)印件。 |
| 診斷證明材料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院主治及以上醫(yī)師開具的診斷證明書、出院證、出院小結(jié)或出院記錄（任選其一）。 |
| 特殊病種補(bǔ)充材料 | 惡性腫瘤需提供病理報(bào)告或影像學(xué)檢查報(bào)告；糖尿病需提供血糖檢測(cè)記錄等針對(duì)性材料。 |
三、辦理渠道與流程
1. 線上辦理（推薦）
- 辦理平臺(tái)：
- “云南醫(yī)?！蔽⑿?支付寶小程序、一部手機(jī)辦事通APP；
- 云南省醫(yī)保公共服務(wù)個(gè)人網(wǎng)廳、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP。
- 操作步驟：
① 登錄平臺(tái)并選擇“門慢門特登記”模塊；
② 填寫個(gè)人信息及病種信息，上傳診斷證明等材料電子版；
③ 提交后等待審核，10-20個(gè)工作日內(nèi)通過平臺(tái)查詢結(jié)果，下載《待遇告知書》。
2. 線下辦理
- 辦理地點(diǎn)：
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（慢性?。┗蛉?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（特殊病）；
- 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口。
- 操作步驟：
① 提交紙質(zhì)材料，現(xiàn)場(chǎng)填寫《申請(qǐng)表》；
② 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即時(shí)審核（部分復(fù)雜病種需20個(gè)工作日）；
③ 審核通過后領(lǐng)取《待遇告知書》，簽字確認(rèn)備案。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
1. 職工醫(yī)保
- 報(bào)銷比例：政策范圍內(nèi)費(fèi)用按住院待遇報(bào)銷（70%以上），慢性腎功能衰竭、重性精神病等病種無起付線，報(bào)銷比例達(dá)90%。
- 支付限額：與住院封頂線合并計(jì)算，不單獨(dú)設(shè)限。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 起付線：年度累計(jì)1200元（慢性腎功能衰竭、重性精神病無起付線）。
- 報(bào)銷比例：超過起付線后70%，封頂線與住院合并計(jì)算。
3. 異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地：無需備案，直接結(jié)算，待遇與參保地一致。
- 跨省異地：需提前辦理異地就醫(yī)備案，可在全國(guó)10種門診特病病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等）范圍內(nèi)直接結(jié)算。
五、注意事項(xiàng)
- 材料時(shí)效：診斷證明、檢查報(bào)告需為近6個(gè)月內(nèi)開具，且加蓋醫(yī)院公章。
- 電子處方要求：2025年起，慢性病患者需通過電子處方在“雙通道”藥店購藥，紙質(zhì)處方不再報(bào)銷。
- 信息轉(zhuǎn)移：省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)參保人員，門診特病信息隨醫(yī)保關(guān)系同步轉(zhuǎn)移，無需重新申請(qǐng)。
參保人可通過云南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)或撥打12393醫(yī)保熱線查詢最新病種目錄及經(jīng)辦指南，確保材料齊全、流程正確，及時(shí)享受醫(yī)保待遇。