允許省內跨區(qū)及部分跨省直接結算，2025年病種覆蓋范圍擴大至65種
2025年四川阿壩州門診特殊疾病異地就醫(yī)政策迎來重大調整，在原有跨統(tǒng)籌區(qū)認定基礎上進一步優(yōu)化，允許參保人員在省內異地進行門診慢特病認定，并新增5種跨省直接結算病種。此次調整聚焦高原地區(qū)疾病特點，顯著擴大保障范圍，為異地參保群眾提供更便捷的醫(yī)保服務。
一、政策背景與覆蓋范圍
1. 跨區(qū)認定政策延續(xù)與擴展
- 省內異地認定：2022年阿壩州已開展跨統(tǒng)籌區(qū)異地門診慢特病認定，2025年政策延續(xù)并優(yōu)化，參保人員可在就醫(yī)地二級乙等及以上定點醫(yī)療機構完成認定 。
- 跨省直接結算：2025年1月起，四川省新增5種門診慢特?。宰枞苑渭膊 ㈩愶L濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎）納入跨省直接結算范圍，總數達10種（含高血壓、糖尿病等） 。
2. 病種范圍大幅擴容
- 統(tǒng)一執(zhí)行省級目錄：2025年阿壩州職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行四川省門診慢特病病種目錄，總數達65種（原職工38種、居民41種） 。
- 新增高原病與地方病：重點納入包蟲病、肺動脈高壓、慢性阻塞性肺疾病等3類高原病和地方病，體現地域性疾病特征 。
二、認定與報銷政策調整
1. 認定流程簡化
| 事項 | 2025年新規(guī) | 舊規(guī)對比 |
|---|---|---|
| 認定時效 | 隨時申報、20個工作日內辦結 | 原貧困人口7日、非貧困20日 |
| 異地材料提交 | 可在就醫(yī)地二級乙等及以上醫(yī)院提交診斷證明、檢查報告等資料 | 需返回參保地申請 |
| 系統(tǒng)支持 | 推廣“互聯網+醫(yī)保”，二級及以上公立醫(yī)院實現認定、結算信息系統(tǒng)改造 | 依賴線下辦理 |
2. 報銷待遇優(yōu)化
- 取消門檻費：2025年起門診慢特病醫(yī)保取消起付線，患者直接享受報銷 。
- 多病種限額調整：
- 最多申報2個病種，年度支付限額為最高病種限額+500元（原為取最高限額） 。
- 10個高費用病種（血友病、器官移植抗排異治療等）報銷比例提高至職工90%、居民80%（原職工80%、居民70%） 。
3. 異地就醫(yī)結算方式
| 就醫(yī)類型 | 結算方式 | 覆蓋病種 |
|---|---|---|
| 省內異地 | 直接刷卡結算 | 65種病種全覆蓋 |
| 跨省異地 | 10種病種支持直接結算（2025年新增5種），其余需墊付后手工報銷 | 高血壓、糖尿病等10種 |
三、特殊群體保障強化
1. 高原病與地方病傾斜
- 新增包蟲病、肺動脈高壓等3類高原病納入門診慢特病，年度支付限額達25萬（居民）和45萬（職工） 。
- 州醫(yī)保局聯合醫(yī)療機構開展高原醫(yī)學研究，優(yōu)化診療方案 。
2. 民生實事配套措施
- 免費體檢與健康管理：2025年阿壩州為73.3萬名城鄉(xiāng)居民提供免費體檢，建立個人健康檔案 。
- 困境群體救助：為4483名困境單親母親、100名低收入重病婦女提供保險和救助金 。
四、總結
2025年四川阿壩州特殊病種跨區(qū)選擇政策實現省內全面放開、跨省部分覆蓋，通過病種擴容、報銷比例提升、認定流程簡化等舉措，有效緩解異地參保群眾“看病難、報銷繁”問題。特別是在高原病、地方病等地域性疾病保障上的突破，體現了醫(yī)保政策與地區(qū)實際的深度結合，為參保群眾提供更精準、可及的醫(yī)療保障。