2025年度南京市職工醫(yī)保尿毒癥患者每月最高可報銷16次血液透析費用

為保障特殊病種患者待遇，南京市醫(yī)保局對血液透析等門診慢性病報銷規(guī)則作出細化調(diào)整。參保人員需嚴(yán)格遵循次數(shù)計算規(guī)則、備案流程及費用審核標(biāo)準(zhǔn)，方可享受全額醫(yī)保支付。

一、透析次數(shù)核定標(biāo)準(zhǔn)

1. 基礎(chǔ)報銷額度

   • 職工醫(yī)保：每月≤16次（含血液透析、濾過或灌流組合治療）
   • 居民醫(yī)保：每月≤12次，其中兒童患者可額外申請2次增量

2. 特殊情形疊加計算

   情形	次數(shù)增加規(guī)則	需提供材料
   急性并發(fā)癥住院	出院后當(dāng)月+2次	出院小結(jié)、化驗單
   高鉀血癥	每周可追加1次	血鉀檢測報告（≥5.5mmol/L）
   轉(zhuǎn)外省市治療	按實際次數(shù)核銷（需備案）	轉(zhuǎn)診證明、費用清單

二、費用結(jié)算關(guān)鍵流程

1. 事前備案要求

   • 首次申請需提交確診病歷、治療方案至定點醫(yī)院醫(yī)保辦
   • 異地透析患者須提前10工作日通過"南京醫(yī)保"APP備案

2. 智能監(jiān)控規(guī)則

   • 系統(tǒng)自動攔截異常數(shù)據(jù)：
     • 單日多次透析（＞1次）
     • 月度總次數(shù)超限（職工＞16次）
     • 未關(guān)聯(lián)特病用藥記錄（如促紅素注射）

3. 手工報銷材料（適用于系統(tǒng)故障等特殊情況）

   • 發(fā)票原件（含透析耗材明細）
   • 醫(yī)師簽字確認的治療記錄單

三、違規(guī)行為處理機制

1. 醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任

   • 虛假登記透析次數(shù)：按違規(guī)金額3倍扣減醫(yī)保結(jié)算款
   • 未執(zhí)行分級診療制度：暫停特病定點資質(zhì)3個月

2. 參保人員責(zé)任

   • 轉(zhuǎn)賣透析耗材：追回醫(yī)?；鸩⒘腥?strong>失信名單
   • 冒用特病資格：暫停醫(yī)保卡結(jié)算功能6個月

南京市通過動態(tài)調(diào)整機制確保醫(yī)療資源合理分配，2025年新規(guī)將腹膜透析納入同額度報銷范圍?；颊呖赏ㄟ^12393醫(yī)保服務(wù)熱線或定點醫(yī)院專職醫(yī)保管理員獲取個性化計算指導(dǎo)。