62個病種
2025年廣東佛山門診特定病種（門特） 目錄共涵蓋62個病種，分為一類、二類、三類，覆蓋惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等常見重大疾病及慢性病，參保人可通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蚧蚨c醫(yī)療機構查詢具體病種及待遇標準。
一、病種分類及目錄
1. 分類及核心病種
一類門特（重癥類）：惡性腫瘤（化療/放療）、器官移植術后抗排異治療、慢性腎功能不全（血透/腹透）、精神分裂癥、血友病等，需長期高強度治療，報銷比例最高。
二類門特（常見病類）：高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病后遺癥、類風濕關節(jié)炎等，為高發(fā)慢性病，覆蓋人群廣泛。
三類門特（特殊慢性病類）：銀屑病、克羅恩病、潰瘍性結腸炎等，需長期用藥或特殊治療。
2. 病種查詢方式
| 查詢渠道 | 操作步驟 |
|---|---|
| “粵醫(yī)?！毙〕绦?/strong> | 1. 登錄小程序 → 2. 點擊“醫(yī)保特殊病種目錄查詢” → 3. 輸入病種名稱查詢類別及待遇 |
| 定點醫(yī)療機構 | 前往醫(yī)院醫(yī)保辦或通過醫(yī)生工作站查詢具體病種資格及準入標準 |
| 微信公眾號 | 關注“佛山本地寶”，回復“醫(yī)保”獲取目錄鏈接及查詢入口 |
二、報銷政策
1. 報銷比例
| 類別 | 一級及以下醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 三級醫(yī)院 | 特殊調整 |
|---|---|---|---|---|
| 一類門特 | 95% | 90% | 90% | 精神類、結核類三級醫(yī)院報銷90%（原85%） |
| 二類/三類門特 | 85% | 80% | 75% | 家庭醫(yī)生簽約后三類門特報銷95%（需轉診） |
2. 支付限額
- 職工醫(yī)保：一類門特如惡性腫瘤（化療/放療）年度限額10萬元，器官移植術后抗排異治療9萬元；二類門特如高血壓、糖尿病限額3000-8000元。
- 居民醫(yī)保：同類病種限額為職工醫(yī)保的80%，如惡性腫瘤（化療/放療）年度限額8萬元。
- 多病種疊加：以最高限額病種為基數(shù)，每增加1個病種疊加30%限額（白內障、泌尿系結石碎石等單列計算）。
三、就醫(yī)管理
1. 定點醫(yī)療機構選擇
參保人可選定市內及市外共不超過3家定點醫(yī)療機構，首次就醫(yī)前需通過“粵醫(yī)保”小程序或醫(yī)院辦理選點手續(xù)；未選點或非選定機構就醫(yī)的費用不予報銷（急救搶救除外）。
2. 異地就醫(yī)規(guī)定
| 情形 | 報銷比例 | 條件 |
|---|---|---|
| 異地安置/長期居住人員 | 按市內同級別醫(yī)院比例報銷 | 辦理異地備案及選點手續(xù) |
| 轉診至市外醫(yī)院 | 按市內同級別醫(yī)院比例報銷 | 經(jīng)定點醫(yī)院轉診，有效期6個月 |
| 自行選定市外醫(yī)院 | 市內比例降低20個百分點 | 無需備案，直接就醫(yī) |
3. 待遇有效期及續(xù)期
- 26個病種設有效期：如惡性腫瘤（放療）有效期2年，需在到期前30日內到定點醫(yī)院辦理續(xù)期；逾期30日內補辦可追溯待遇，超30日需重新申請。
- 36個病種長期有效：如高血壓、糖尿病等慢性病，無需續(xù)審，長期享受待遇。
四、申請與結算
1. 資格認定
參保人需到具備門特確認資格的定點醫(yī)院提交申請，提供病歷、檢查報告等材料，由醫(yī)生審核確認；通過后次日起享受待遇。
2. 費用結算
- 直接結算：在選定醫(yī)療機構就醫(yī)時，出示醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>，醫(yī)保系統(tǒng)自動結算，參保人僅支付自付部分。
- 零星報銷：未直接結算的費用，需在出院后180日內攜帶票據(jù)、費用清單等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構申請報銷。
參保人可通過“粵醫(yī)保”小程序查詢病種資格、選點醫(yī)院及報銷記錄，確保待遇正常享受。門特政策不設起付線，藥品、診療項目及耗材按住院標準納入報銷，切實減輕長期門診治療負擔。