90%職工醫(yī)保報銷比例 | 11萬元年度限額 | 二級以上醫(yī)院診斷證明
2025年四川成都針對惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等門診放化療治療，實(shí)施覆蓋全流程的醫(yī)療保障政策。符合條件的參?；颊呖上硎芘c住院同等待遇的特殊門診報銷，并實(shí)行定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理，顯著減輕重大疾病患者門診治療負(fù)擔(dān)。
一、適用病種與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
覆蓋范圍
- 核心病種：惡性腫瘤（含白血?。?、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療、血友病、重型再生障礙性貧血等12類重大疾病
- 擴(kuò)展病種：骨髓增生異常綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等6種需長期門診放化療的慢性重癥
醫(yī)學(xué)認(rèn)定條件
- 須提供三級甲等醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院出具的病理報告、影像學(xué)檢查等確診資料
- 治療方案需包含放療/化療療程說明，并由主治醫(yī)師簽字確認(rèn)
二、辦理流程與材料清單
四步申請法
- 診斷證明：二級以上醫(yī)院開具的疾病診斷證明書及治療建議
- 資料提交：《門診特殊疾病認(rèn)定申請表》+身份證+醫(yī)保卡原件及復(fù)印件
- 審核備案：區(qū)/縣醫(yī)保局10個工作日內(nèi)完成審核，發(fā)放特殊病種診療手冊
- 定點(diǎn)綁定：選擇1家三級醫(yī)院和1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為年度定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
跨年度續(xù)辦
情形 處理方式 治療周期≤3年 自動延續(xù)資格（如乳腺癌內(nèi)分泌治療） 治療周期＞3年 每3年重新提交近期檢查報告 病情進(jìn)展需調(diào)整方案 30日內(nèi)向醫(yī)保局報備新治療方案
三、報銷待遇與支付標(biāo)準(zhǔn)
費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
- 起付線：全年累計400元（職工醫(yī)保）/600元（居民醫(yī)保）
- 報銷比例：
- 職工醫(yī)保：90%（目錄內(nèi)藥品及治療項目）
- 居民醫(yī)保：80%（含大病保險二次報銷）
- 年度限額：11萬元（與住院費(fèi)用合并計算）
特藥保障
藥品類型 自付比例 年支付限額 靶向治療藥物 10% 8萬元 免疫治療藥物 15% 6萬元 中藥抗腫瘤制劑 5% 2萬元
四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
治療機(jī)構(gòu)選擇
- 三級醫(yī)院：華西醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院等22家具備放射治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 社區(qū)服務(wù)：血液透析等維持性治療可在簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行
異地就醫(yī)規(guī)則
- 備案后跨省門診放化療費(fèi)用直接結(jié)算，報銷比例下降5個百分點(diǎn)
- 長三角/珠三角地區(qū)17家醫(yī)院納入成都醫(yī)保異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)
通過統(tǒng)一病種目錄認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、電子化審批流程、治療費(fèi)用智能預(yù)警三大創(chuàng)新機(jī)制，成都建立起覆蓋診斷、治療、康復(fù)全周期的特殊門診保障體系。建議患者關(guān)注“成都醫(yī)?！蔽⑿殴娞枌?shí)時查詢治療記錄和費(fèi)用明細(xì)，確保在治療方案變更或藥品調(diào)整時及時完成醫(yī)保備案手續(xù)。