2-5年
2025年湖北天門特殊門診病種合并申請政策允許參保人員同時患有多個門診慢特病時，根據(jù)病種類別和待遇水平的不同，采取差異化支付限額計算方式，最高可增加次高病種支付限額的50%，有效減輕多病種患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
一、政策背景與基本原則
政策依據(jù) 《天門市基本醫(yī)療保險門診慢特病管理實施辦法》（天醫(yī)保發(fā)〔2023〕8號）自2023年10月1日起正式實施，該辦法旨在推動建立更加公平適度的門診基本醫(yī)療保障待遇機制，規(guī)范基本醫(yī)療保險門診特殊疾病和門診慢性病管理，切實減輕群眾門診醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。
基本原則 堅持保障基本，合理確定納入規(guī)范管理的病種范圍和保障水平；堅持統(tǒng)一規(guī)范，做好政策調(diào)整前后待遇順暢銜接，確保平穩(wěn)過渡；堅持協(xié)同聯(lián)動，做好門診慢特病政策與職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、職工個人賬戶、居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、國家醫(yī)保談判藥品政策的有效銜接，并實行動態(tài)管理。
二、門診慢特病分類與標(biāo)準(zhǔn)
門診特殊疾病 門診特殊疾病包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃缘?1種疾病。這些疾病治療周期長、對健康損害大、門診費用負(fù)擔(dān)重，且普通門診統(tǒng)籌難以保障。
門診慢性病 門診慢性病包括慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化病、慢性骨髓炎、風(fēng)濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后等26種疾病。
準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 納入基本醫(yī)保門診慢特病規(guī)范管理的病種必須同時符合以下條件：治療周期長；對健康損害大；臨床診斷明確；門診費用負(fù)擔(dān)重，且普通門診統(tǒng)籌難以保障；病情已過急性期，有效治療可在門診進行；有明確穩(wěn)定安全的治療方案；治療所需的主要藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。
三、病種合并申請政策
合并申請規(guī)則 對同時患有多個門診慢特病的參保人員，根據(jù)病種類別不同采取差異化支付限額計算方式：
- 多個病種均為門診特殊疾病的，累計按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；
- 多個病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種支付限額的基礎(chǔ)上，增加待遇水平次高病種支付限額的50%；
- 多個病種同時包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，患一種門診慢性病的按該病種最高支付限額執(zhí)行，同時患有多個門診慢性病的按照前述（2）執(zhí)行。
待遇標(biāo)準(zhǔn)對比 門診特殊疾病和門診慢性病在支付比例、支付限額和復(fù)審期限等方面存在明顯差異，具體對比如下：
病種類別 | 支付比例（職工醫(yī)保） | 支付比例（居民醫(yī)保） | 支付限額 | 復(fù)審期限 |
|---|---|---|---|---|
門診特殊疾病 | 80%（慢性腎功能衰竭透析為90%） | 70%（慢性腎功能衰竭透析為90%） | 統(tǒng)籌基金年度最高支付限額 | 多數(shù)為5年或不復(fù)審 |
門診慢性病 | 80% | 70% | 按病種設(shè)置（2000-6000元不等） | 2-5年或不復(fù)審 |
- 典型病種待遇 部分常見病種的待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：
病種名稱 | 支付比例（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保） | 支付限額（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保） | 復(fù)審期限 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤門診治療 | 80%/70% | 統(tǒng)籌基金年度最高支付限額 | 5年 |
慢性腎功能衰竭透析 | 90%/90% | 統(tǒng)籌基金年度最高支付限額 | 5年 |
糖尿病 | 80%/70% | 3000/1800元 | 5年 |
高血壓 | 80%/70% | 2500/1200元 | 不復(fù)審 |
冠心病 | 80%/70% | 3000/1500元 | 不復(fù)審 |
腦血管病后遺癥 | 80%/70% | 3000/1200元 | 2年 |
四、申請流程與材料
申請方式 門診慢特病病種待遇申報分為線上申報和線下申報兩種方式。線上申報可通過醫(yī)保服務(wù)平臺或相關(guān)政務(wù)服務(wù)平臺進行；線下申報需到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定醫(yī)療機構(gòu)辦理。
申請材料 申請門診慢特病待遇需提供以下材料：社?？ɑ蛴行矸葑C復(fù)印件、門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表、近三年內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)診斷證明、檢查報告、病歷資料等。
辦理時限 門診慢特病待遇申請辦理時限為15個工作日。對診斷明確、可以直接認(rèn)定的惡性腫瘤門診治療，器官移植抗排異治療，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血友病，苯丙酮尿癥，腦癱，孤獨癥，心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后等病種實行備案管理；其他不能直接認(rèn)定、需要專家鑒定的，實行準(zhǔn)入管理。
五、復(fù)審管理與注意事項
復(fù)審期限 對惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭、糖尿病、再生障礙性貧血、病毒性肝炎、腦血管病后遺癥、慢性骨髓炎、結(jié)核病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭等12種病設(shè)定復(fù)審期限。參保人員應(yīng)在復(fù)審期限截止前6個月內(nèi)申請復(fù)審，復(fù)審期間仍按原病種繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。
復(fù)審期限對比 不同病種的復(fù)審期限存在差異，具體如下：
復(fù)審期限 | 病種 |
|---|---|
2年 | 病毒性肝炎、腦血管病后遺癥、慢性骨髓炎、結(jié)核病、甲狀腺功能異常 |
3年 | 支氣管哮喘 |
5年 | 惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭、糖尿病、再生障礙性貧血、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭 |
不復(fù)審 | 大部分門診特殊疾病及部分門診慢性病 |
- 注意事項 未在規(guī)定時間內(nèi)提出復(fù)審申請的，復(fù)審期限截止后不再繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。復(fù)審流程與申請流程一致。復(fù)審結(jié)果確定后，按照復(fù)審結(jié)果執(zhí)行。本辦法出臺前已取得門慢特病享受資格的參保人員，復(fù)審時間自2023年10月1日起計算。
2025年湖北天門特殊門診病種合并申請政策通過科學(xué)合理的病種分類、差異化的待遇標(biāo)準(zhǔn)和便捷的申請流程，為多病種患者提供了更加完善的醫(yī)療保障，有效減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的公平性和普惠性，為構(gòu)建更加完善的醫(yī)療保障體系奠定了堅實基礎(chǔ)。