平均審核周期縮短至1-3個工作日
2025年鎮(zhèn)江市針對門診特殊病種及罕見病患者推出智能化申請通道，覆蓋38類罕見病與21種特殊病種，實行“線上提交-云端審核-動態(tài)管理”模式，患者可通過醫(yī)保局官網(wǎng)或政務(wù)平臺全程辦理，享受最高90%的醫(yī)保報銷比例。
一、政策覆蓋范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種分類與認(rèn)定條件
鎮(zhèn)江市將門診特殊病種分為重大慢性病（如尿毒癥、惡性腫瘤）與罕見病（如戈謝病、漸凍癥），需提供二級以上醫(yī)院診斷證明、病理報告及連續(xù)治療記錄。罕見病認(rèn)定需符合國家《罕見病目錄（2025版）》標(biāo)準(zhǔn)。病種類型 認(rèn)定條件 年度報銷限額 重大慢性病 診斷明確且需長期門診治療 8萬-15萬元 罕見病 符合國家目錄且基因檢測或專家會診確認(rèn) 20萬-50萬元 申請主體與材料清單
患者本人或直系親屬可代為申請，需提交身份證、醫(yī)保憑證、病歷資料及《特殊病種申請表》。罕見病申請需附加基因檢測報告或省級專家組會診意見。
二、申請流程與審核機制
線上提交與初審
通過“鎮(zhèn)江醫(yī)保服務(wù)平臺”上傳材料后，系統(tǒng)自動校驗完整性，醫(yī)保部門在24小時內(nèi)完成初審并反饋補正意見。專家復(fù)核與動態(tài)調(diào)整
罕見病申請需經(jīng)市級醫(yī)保專家庫復(fù)核，結(jié)果公示5個工作日。病種待遇實行動態(tài)管理，每年12月重新評估治療必要性。流程節(jié)點 時限要求 責(zé)任主體 材料提交 全年開放 患者/醫(yī)療機構(gòu) 初審 1-2個工作日 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) 專家復(fù)核 5-7個工作日 市級專家庫
三、待遇支付與監(jiān)督管理
報銷比例與結(jié)算方式
特殊病種患者在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，醫(yī)保基金先行支付，個人自付部分按比例繳納。罕見病用藥費用納入“單獨支付”范圍，不設(shè)起付線。違規(guī)處理與申訴渠道
對虛假材料或過度治療行為，醫(yī)保部門將追回資金并取消資格。患者對結(jié)果有異議可提交復(fù)核申請，15個工作日內(nèi)答復(fù)。
該通道通過數(shù)字化手段提升罕見病患者保障效率，2024年試點期間已為超2000名患者減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，2025年進一步優(yōu)化智能審核算法，實現(xiàn)病種匹配精準(zhǔn)度提升40%。