38類疾病納入門診特病慢性病保障范圍，待遇支付比例最高達85%
2025年常州市對門診特殊病種和慢性病種的認定標準進行系統(tǒng)性優(yōu)化，通過明確病種分類、準入條件、待遇支付規(guī)則及動態(tài)管理機制，構建覆蓋38類疾病的醫(yī)療保障體系。該標準適用于常州市基本醫(yī)療保險參保人員，旨在減輕長期治療患者的經濟負擔，同時規(guī)范醫(yī)療服務行為。
（一）病種分類與認定條件
特殊病種范圍
包含惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、尿毒癥透析等12類重大疾病，需提供病理報告、手術記錄或?？?/span>醫(yī)師診斷證明。
表格1：特殊病種分類及待遇支付比例病種類別 具體病種示例 年度支付限額（元） 報銷比例 特殊病種Ⅰ類 惡性腫瘤化療/放療 200,000 85% 特殊病種Ⅱ類 器官移植術后抗排異治療 150,000 80% 特殊病種Ⅲ類 尿毒癥透析 80,000 75% 慢性病種范圍
涵蓋糖尿病、高血壓、冠心病等26類慢性疾病，需提供近2年連續(xù)診療記錄及實驗室檢查報告。
表格2：慢性病種分級認定標準病種等級 典型病種 年度支付限額（元） 報銷比例 一級 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 50,000 70% 二級 慢性阻塞性肺病 30,000 65% 三級 骨質疏松癥 15,000 60%
（二）申請流程與材料要求
線上申請通道
通過“常州醫(yī)保云平臺”提交電子材料，包括身份證、醫(yī)保憑證、病歷資料及檢查報告，審核時限縮短至5個工作日。線下認定流程
參保人持《門診特慢病申請表》至二級以上醫(yī)院專科醫(yī)師簽字，附3個月內相關檢查結果，由醫(yī)保經辦機構復核認定。
（三）待遇支付與動態(tài)管理
支付規(guī)則
年度內起付標準與普通門診統(tǒng)籌合并計算，特病治療費用不設封頂線，慢性病種費用按分檔累進支付。動態(tài)復核機制
每兩年對已認定病種進行復核，病情顯著改善或治愈者終止待遇，新增病種可隨時補充申請。
該標準通過精準分類、簡化流程和待遇傾斜，強化了對參保人重大疾病與慢性病的雙重保障。2025年起，常州市醫(yī)保局將聯(lián)合醫(yī)療機構開展政策宣導，確保患者權益應享盡享。