89種
2025年江蘇淮安門診慢特病保障范圍涵蓋89種病種，分為門診慢性病、門診特殊病及門診藥品單獨(dú)支付病種三大類，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見(jiàn)及重癥疾病，門診手術(shù)相關(guān)費(fèi)用納入對(duì)應(yīng)病種報(bào)銷范圍，職工與居民醫(yī)保分別按不同比例報(bào)銷。
一、病種分類及核心保障范圍
1. 門診慢性?。?4種）
- 常見(jiàn)病種：高血壓病伴并發(fā)癥、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等。
- 報(bào)銷規(guī)則：職工醫(yī)保報(bào)銷90%，居民醫(yī)保報(bào)銷70%，年度限額按病種設(shè)定，多病種患者按最高限額病種結(jié)算。
2. 門診特殊?。?7種）
- 重癥病種：惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血等。
- 報(bào)銷規(guī)則：職工醫(yī)保報(bào)銷70%，居民醫(yī)保報(bào)銷60%，年度僅扣減一次二級(jí)醫(yī)院住院起付線，部分高費(fèi)用病種取消起付線。
3. 門診藥品單獨(dú)支付病種（18種）
特定病種：包括部分罕見(jiàn)病及需要長(zhǎng)期用藥的慢性病，如肝豆?fàn)詈俗冃?、生長(zhǎng)激素缺乏癥等，藥品費(fèi)用按單行支付政策執(zhí)行。
二、重點(diǎn)病種報(bào)銷待遇對(duì)比
| 病種類型 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 年度起付線 | 典型病種舉例 |
|---|---|---|---|---|
| 門診慢性病 | 90% | 70% | 200-700元 | 高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 |
| 門診特殊病 | 70% | 60% | 二級(jí)醫(yī)院起付線 | 惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析 |
| 門診藥品單獨(dú)支付 | 按單行政策執(zhí)行 | 按單行政策執(zhí)行 | 無(wú) | 生長(zhǎng)激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃?/td> |
三、政策亮點(diǎn)與就醫(yī)管理
1. 病種動(dòng)態(tài)擴(kuò)容
新增慢性阻塞性肺疾病、系統(tǒng)性血管炎、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良等病種，跨省直接結(jié)算病種達(dá)10種，包括高血壓、糖尿病、冠心病等。
2. 報(bào)銷流程優(yōu)化
- 異地就醫(yī)：支持全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無(wú)需墊付費(fèi)用。
- 資格認(rèn)定：憑二級(jí)及以上醫(yī)院病歷資料申請(qǐng)，部分病種支持線上備案，1個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
3. 支付限額與疊加保障
- 年度限額：重癥病種如系統(tǒng)性紅斑狼瘡最高報(bào)銷12萬(wàn)元，常見(jiàn)慢性病如高血壓約400-800元。
- 多病種疊加：患兩種及以上慢特病的，按最高限額病種標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。
四、注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在指定定點(diǎn)醫(yī)院就診，費(fèi)用需符合醫(yī)保目錄及診療規(guī)范。
- 材料要求：申請(qǐng)時(shí)需提供近兩年完整病歷，異地就醫(yī)需提前備案。
- 政策查詢：具體病種目錄及細(xì)則可通過(guò)淮安市醫(yī)保局官網(wǎng)或“江蘇醫(yī)保云”APP查詢。
2025年淮安門診慢特病政策通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷比例及優(yōu)化異地結(jié)算，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人員可根據(jù)自身病情，及時(shí)申請(qǐng)資格認(rèn)定并選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以充分享受醫(yī)保待遇。