按月度定額結(jié)算，不直接規(guī)定具體透析次數(shù)。
2025年河北邯鄲門(mén)診特殊病種中，透析治療（如慢性腎衰血透）實(shí)行月度定額醫(yī)保結(jié)算，以費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)而非次數(shù)作為核心計(jì)算依據(jù)?；颊咴谝粋€(gè)自然月內(nèi)的透析治療費(fèi)用，按規(guī)定的人均月度定額標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人僅需承擔(dān)自付比例部分，超出定額的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
一、核心計(jì)算規(guī)則
結(jié)算周期與標(biāo)準(zhǔn)
- 周期：以自然月為單位，患者需在每月內(nèi)選定固定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，月度內(nèi)不得隨意變更醫(yī)院，變更需提前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)登記。
- 定額標(biāo)準(zhǔn)：由醫(yī)保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定，例如省內(nèi)部分地區(qū)二甲醫(yī)院月度人均定額為5000元（具體以邯鄲當(dāng)?shù)毓紴闇?zhǔn)）。
費(fèi)用分擔(dān)方式
- 職工醫(yī)保：報(bào)銷(xiāo)90%，個(gè)人自付10%（如定額5000元，個(gè)人支付500元）。
- 居民醫(yī)保：報(bào)銷(xiāo)80%，個(gè)人自付20%（如定額5000元，個(gè)人支付1000元）。
- 超支處理：實(shí)際治療費(fèi)用超出月度定額的部分，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，患者無(wú)需額外支付。
二、醫(yī)保待遇與報(bào)銷(xiāo)政策
- 門(mén)診特殊病待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付線 | 無(wú) | 500元/年 |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 在職93%，退休96% | 80% |
| 年度限額 | 按病種設(shè)定（含檢查檢驗(yàn)2500元/年） | 按病種設(shè)定（含檢查檢驗(yàn)2500元/年） |
- 就醫(yī)管理要求
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：患者需在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記選定的透析醫(yī)院及診療方案，非登記機(jī)構(gòu)的治療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)保結(jié)算。
- 診療方案：需遵循醫(yī)保備案的規(guī)范治療方案，變更方案需提前申請(qǐng)審批。
三、國(guó)家政策銜接與地方執(zhí)行
全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范
- 2025年國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《泌尿系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南》，統(tǒng)一血液透析、腹膜透析等項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，整合拆分項(xiàng)目（如“血液透析濾過(guò)”合并收費(fèi)），避免重復(fù)計(jì)費(fèi)，降低單次治療費(fèi)用。
- 透析必需耗材（如碘伏帽、置換液）納入項(xiàng)目整體收費(fèi)，不再單獨(dú)加價(jià)。
地方落地要點(diǎn)
- 邯鄲執(zhí)行河北省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病政策，透析治療納入“不設(shè)起付線、先行自付”范圍，職工與居民醫(yī)保分類(lèi)報(bào)銷(xiāo)。
- 支持居家腹膜透析，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供操作訓(xùn)練及延伸服務(wù)，但需在醫(yī)保備案范圍內(nèi)開(kāi)展。
患者需關(guān)注月度定額標(biāo)準(zhǔn)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求，通過(guò)“河北智慧醫(yī)?！钡绕脚_(tái)查詢本地具體政策，確保治療費(fèi)用按規(guī)定結(jié)算。醫(yī)保部門(mén)將定期核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，保障患者合規(guī)享受待遇。