1-3年

2025年海南萬寧門診特病申報主要依據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》，參保人員所患疾病屬于病種目錄且臨床診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期門診治療，即可向定點醫(yī)療機構提出申請，提交認定表及相關病歷、檢查報告、診斷證明等材料，經(jīng)專家審核通過后即可享受醫(yī)保待遇，待遇標準與報銷比例根據(jù)參保類型、醫(yī)療機構級別及病種類別不同而有所區(qū)分。

一、申報對象與條件

1. 參保人員：適用于海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。
2. 疾病范圍：所患疾病必須屬于海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種目錄，包括一類和二類病種，如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植術后等。
3. 診斷要求：疾病需臨床診斷明確、病情相對穩(wěn)定、治療方案變化不大，需長期或明確治療周期在門診治療。

二、申報材料與流程

1. 申報材料

   • 《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》
   • 本人病歷資料、檢查報告、疾病診斷證明等（需加蓋醫(yī)院印章）
   • 惡性腫瘤患者還需提供放化療方案
   • 異地居住人員可使用就醫(yī)地認定表

2. 申報流程

   • 省內(nèi)申請：向具備認定條件的定點醫(yī)療機構提出申請，醫(yī)療機構在5個工作日內(nèi)組織專家審核，并上傳至醫(yī)保信息平臺。
   • 異地申請：向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出申請，由經(jīng)辦機構審核認定。
   • 待遇享受：認定通過后即時享受待遇，中斷治療一年以上需重新認證。

三、病種目錄與待遇標準

1. 一類病種（定額支付）

   • 包括高血壓、糖尿病、腦血管意外后遺癥、帕金森病、精神病、結核病、肝硬化、心臟病、血管支架植入術后、心臟瓣膜置換抗凝治療、腎病綜合征、原發(fā)性青光眼、癲癇病、慢性阻塞性肺疾病、小兒腦性癱瘓、類風濕關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、阿爾茨海默病、慢性乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、黃斑病變、泌尿系統(tǒng)震波碎石治療等。
   • 待遇標準按病種和參保類型不同，月定額從200元到45000元不等，享受期限有長期和2-3年之分。

2. 二類病種（按住院比例支付）

   • 包括慢性腎功能衰竭、各種惡性腫瘤、器官移植術后、慢性再生障礙性貧血、耐多藥肺結核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥、運動神經(jīng)元病、骨髓增生異常綜合征、血友病、地中海貧血、肺動脈高壓、銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病、肢端肥大癥、C型尼曼匹克病、中重度特應性皮炎、克羅恩病、血小板減少癥、特發(fā)性肺纖維化、亨廷頓病、肌萎縮側索硬化、支氣管哮喘、廣泛性發(fā)育障礙、性早熟、小兒智力障礙等。
   • 待遇標準：不設年度支付標準，按住院比例支付，享受期限多為長期，部分為2年或18周歲以下。

四、報銷與支付

1. 報銷比例：根據(jù)參保類型和醫(yī)療機構級別，報銷比例在65%-90%之間，退休人員和簽約家庭醫(yī)生可享更高比例。
2. 起付標準：一級及以下無起付，二級100元、三級200元，特殊群體（如特困人員、低保對象等）無起付。
3. 支付限額：一類病種定額支付，二類病種按住院比例支付，均計入年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。
4. 異地結算：已備案人員在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構可直接結算，未備案或個人承諾備案待遇降低20%。

五、監(jiān)督管理與復審

1. 監(jiān)督管理：醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構對認定、審核、結算全過程監(jiān)督，定點醫(yī)療機構需規(guī)范診療、合理用藥。
2. 復審要求：連續(xù)中斷治療一年以上需重新認證，對認定結果有異議可申請復核或行政復議。
3. 違規(guī)處理：對冒名頂替、偽造材料、套取基金等行為，將依法依規(guī)嚴肅處理。

2025年海南萬寧門診特病申報政策延續(xù)科學規(guī)范、便民高效的原則，通過病種分類管理、動態(tài)調(diào)整機制和分級診療，切實減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，提升醫(yī)?；鹗褂眯б?/strong>，保障參保人員長期門診治療需求，為慢性病和特殊疾病患者提供持續(xù)穩(wěn)定的醫(yī)療保障。