3-5個工作日
2025年山西省門診慢特病申請已實現(xiàn)全流程線上辦理，參保人員可通過醫(yī)保官方平臺提交材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)院、財政部門三方協(xié)同審核，符合條件者可在15個工作日內(nèi)完成待遇核定。
一、申請資格與病種范圍
覆蓋病種
山西省將惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等38類疾病納入門診慢特病保障范圍，新增阿爾茨海默病、帕金森病等5類老年性疾病。
表格1：2025年山西省門診慢特病分類對比
| 病種類別 | 具體疾病示例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|
| 重大疾病類 | 惡性腫瘤、器官移植抗排異 | 200,000 |
| 慢性病類 | 糖尿病、高血壓（Ⅲ級） | 50,000 |
| 新增老年性疾病類 | 阿爾茨海默病、帕金森病 | 80,000 |
參保要求
申請人需為山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且連續(xù)繳費滿6個月以上。
二、申請流程與材料提交
線上申請渠道
渠道入口：通過“山西醫(yī)保”微信小程序、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或山西省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)提交申請。
材料清單：
二級及以上定點醫(yī)院出具的診斷證明書；
病歷資料（住院病歷、檢查報告等）；
電子醫(yī)保憑證或有效身份證件。
線下申請流程
提交地點：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或就近的定點醫(yī)院醫(yī)保窗口；
輔助服務(wù)：針對老年人、殘疾人提供幫辦代辦服務(wù)，需攜帶紙質(zhì)材料原件。
表格2：線上與線下申請對比
| 對比項 | 線上申請 | 線下申請 |
|---|---|---|
| 辦理時效 | 3-5個工作日 | 5-7個工作日 |
| 材料要求 | 掃描件清晰度≥300dpi | 原件核驗+復(fù)印件留存 |
| 適用人群 | 熟悉智能設(shè)備操作者 | 老年人、特殊困難群體 |
三、審核與待遇核定
審核機制
初審：由定點醫(yī)院醫(yī)保部門核驗材料真實性；
復(fù)審：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家進行病種資格認定；
終審：財政部門核撥專項醫(yī)保資金。
待遇生效規(guī)則
通過審核后，參保人可在3個工作日內(nèi)選擇1家定點醫(yī)院進行慢特病門診治療；
醫(yī)保支付比例職工醫(yī)保≥80%，居民醫(yī)保≥70%，起付線與封頂線按年度累計計算。
四、動態(tài)管理與爭議處理
年度復(fù)核制度
已核定待遇的參保人需每年12月前提交最新病歷資料，未通過復(fù)核者將暫停待遇。
申訴途徑
對審核結(jié)果有異議者，可向市級醫(yī)保行政部門提交復(fù)核申請，需在10個工作日內(nèi)提供補充證據(jù)。
2025年山西省通過簡化流程、擴大病種覆蓋、強化線上服務(wù)，顯著提升了門診慢特病保障效率。參保人需關(guān)注材料完整性與復(fù)核時間節(jié)點，以確保待遇持續(xù)有效。政策動態(tài)調(diào)整信息可通過12345政務(wù)服務(wù)熱線或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)公告獲取。
