在云南迪慶，門診共濟賬戶扣款涉及個人賬戶與統(tǒng)籌基金兩部分，按特定規(guī)則執(zhí)行。
門診共濟保障是職工基本醫(yī)療保險的一部分，通過調(diào)整個人賬戶計入辦法，將普通門診費用納入醫(yī)保報銷范圍，建立普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，同時拓展個人賬戶使用范圍至家庭成員。在 2025 年，云南迪慶門診共濟賬戶按如下規(guī)則進行扣款：
一、門診費用報銷扣款規(guī)則
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：在一個自然年度內(nèi)，參保人員每次普通門診就診結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機構(gòu)等級區(qū)分：
醫(yī)療機構(gòu)等級 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等） 20 二級定點醫(yī)療機構(gòu) 40 三級定點醫(yī)療機構(gòu) 60
起付標(biāo)準(zhǔn)意味著參保人在門診就醫(yī)時，需先自行支付對應(yīng)金額，超出部分才進入報銷流程。2. 報銷比例：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，報銷比例同樣按醫(yī)療機構(gòu)等級設(shè)定：
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 在職人員報銷比例 | 退休人員報銷比例 |
|---|---|---|
| 一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu) | 60% | 65% |
| 二級定點醫(yī)療機構(gòu) | 55% | 60% |
| 三級定點醫(yī)療機構(gòu) | 50% | 55% |
| 例如，在職人員在二級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，花費 200 元政策范圍內(nèi)費用，扣除 40 元起付線后，可報銷金額為（200 - 40）× 55% = 88 元。 |
- 年度最高支付限額：普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額全省統(tǒng)一為 6000 元。這意味著一個自然年度內(nèi)，無論參保人在各級醫(yī)療機構(gòu)就診多少次，統(tǒng)籌基金累計支付的普通門診費用上限為 6000 元，超出部分需個人承擔(dān)。
二、個人賬戶使用及扣款
- 使用范圍：個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，也可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用，以及參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險等的個人繳費。
- 扣款順序：當(dāng)參保人或其共濟對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)進行費用結(jié)算時，若涉及個人賬戶支付，優(yōu)先從使用人本人的醫(yī)保個人賬戶余額中進行扣款。若本人賬戶余額不足，則支取授權(quán)共濟人的醫(yī)保個人賬戶余額進行支付。
三、結(jié)算流程中的扣款操作
- 定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)：參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，掛號、就診結(jié)束后到收費窗口結(jié)算費用。出示醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，收費系統(tǒng)自動識別參保人信息及門診共濟待遇資格。系統(tǒng)先判斷本次費用是否達到起付標(biāo)準(zhǔn)，計算報銷金額與需個人支付的金額。個人支付部分，優(yōu)先從本人個人賬戶扣除，若不足則從共濟賬戶（已綁定的共濟人賬戶）扣除；統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
- 定點零售藥店購藥：參保人在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材時，同樣出示醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。藥店收費系統(tǒng)識別信息后，符合個人賬戶支付范圍的費用，直接從參保人個人賬戶扣除；若個人賬戶余額不足且有共濟賬戶綁定，可從共濟人賬戶扣除相應(yīng)金額。
云南迪慶 2025 年門診共濟賬戶扣款綜合考慮起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、年度限額等因素，通過個人賬戶與統(tǒng)籌基金協(xié)同，在保障參保人門診醫(yī)療需求的合理控制醫(yī)?；鹬С觯嵘t(yī)保制度的公平性與可持續(xù)性。