12種
2025年黑龍江鶴崗門診特病兒童病種范圍預計涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、肺結(jié)核、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、兒童先天性心臟病、兒童白血病、兒童孤獨癥等12種疾病，這些病種均為治療周期長、健康損害大、費用負擔重的重大或特殊疾病，旨在通過醫(yī)療保障政策切實減輕患兒家庭經(jīng)濟壓力，提升兒童健康水平。
一、政策背景與意義
政策依據(jù)
黑龍江省及鶴崗市門診特殊疾病政策依據(jù)《黑龍江省“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》及省市醫(yī)保局相關文件制定，持續(xù)擴大兒童特病保障范圍，將更多罕見病、慢性病及重大疾病納入保障，體現(xiàn)醫(yī)保制度對兒童群體的高度重視。保障目標
通過門診特殊疾病保障，降低兒童患者家庭醫(yī)療支出，避免因病致貧、因病返貧，促進兒童健康成長，助力健康龍江戰(zhàn)略實施。覆蓋范圍
鶴崗市與全省政策保持一致，覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保兒童，門診費用按規(guī)定納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
二、病種范圍與認定標準
通用病種
適用于所有年齡段的門診特殊疾病病種包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、肺結(jié)核、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療等9種，兒童患者同樣適用。兒童專屬病種
針對兒童特點，專門納入兒童先天性心臟病、兒童白血病、兒童孤獨癥等3種病種，部分地市還將兒童罕見病、兒童癲癇等納入保障。認定流程
兒童患者需在定點醫(yī)療機構(gòu)進行申報認定，提供診斷證明、病歷資料等，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后享受門診特病待遇。
病種類型 | 具體病種舉例 | 認定主要依據(jù) |
|---|---|---|
通用病種 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、血友病 | 病理報告、長期治療記錄 |
兒童專屬病種 | 兒童先天性心臟病、兒童白血病、兒童孤獨癥 | ?？圃\斷、發(fā)育評估、行為量表 |
部分擴展病種 | 兒童癲癇、罕見病 | 專家會診、基因檢測等 |
三、待遇標準與報銷政策
報銷比例
門診特病費用不設起付線，統(tǒng)籌基金按住院報銷比例支付，城鎮(zhèn)職工普遍高于城鄉(xiāng)居民，部分病種實行定額支付或年度限額管理。支付方式
惡性腫瘤、尿毒癥透析等按項目付費，器官移植術后抗排異治療等實行年度限額，兒童孤獨癥等康復類病種按治療周期核定支付。定點管理
兒童患者需選定定點醫(yī)療機構(gòu)就診，部分病種允許在定點零售藥店購藥，費用直接結(jié)算，減輕墊付壓力。
病種 | 支付方式 | 城鎮(zhèn)職工報銷比例 | 城鄉(xiāng)居民報銷比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 按項目 | 90%左右 | 70%左右 | 無 |
尿毒癥透析 | 定額 | 95%左右 | 90%左右 | 按次結(jié)算 |
兒童先天性心臟病 | 按項目 | 85%-90% | 70%-75% | 無 |
兒童孤獨癥 | 周期管理 | 80%-85% | 70%-75% | 1-2萬 |
2025年黑龍江鶴崗門診特病兒童病種范圍的持續(xù)優(yōu)化，充分體現(xiàn)了醫(yī)療保障政策對兒童健康權(quán)益的優(yōu)先保障，通過科學認定、合理報銷和規(guī)范管理，有效緩解了重大疾病和特殊疾病患兒家庭的經(jīng)濟負擔，為兒童健康成長提供了堅實的醫(yī)保支撐。