8種慢性病、16種特殊病
溫州市2025年門診特殊病種與慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)涵蓋高血壓、糖尿病、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性肝病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、高脂血癥等8種慢性病，以及惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、重性精神障礙、糖尿病胰島素治療、肺結(jié)核、兒童孤獨癥、癲癇、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、失代償期肝硬化、腦癱、帕金森病等16種特殊病。認(rèn)定需提交門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表、定點醫(yī)療機構(gòu)出具的相關(guān)病歷資料或檢查報告，部分病種需滿足特定并發(fā)癥或醫(yī)學(xué)指征。慢性病無需備案即可享受待遇，特殊病自備案之日起視同住院待遇。
一、慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與待遇
高血壓
- 認(rèn)定條件：需伴有心、腦、腎、眼等靶器官損害之一，如左心室肥厚、蛋白尿、視網(wǎng)膜病變等。
- 所需材料：近一年內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的病史記錄、血壓監(jiān)測記錄、相關(guān)靶器官損害檢查報告（如心電圖、尿常規(guī)、眼底檢查等）。
- 待遇：無需備案，門診費用按職工醫(yī)保規(guī)定比例報銷，年度統(tǒng)籌封頂12000元。
糖尿病
- 認(rèn)定條件：需伴有感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變等。
- 所需材料：近一年內(nèi)病史記錄、血糖監(jiān)測報告、糖化血紅蛋白檢測、并發(fā)癥相關(guān)檢查報告（如尿微量白蛋白、眼底照相等）。
- 待遇：無需備案，門診費用按職工醫(yī)保規(guī)定比例報銷，年度統(tǒng)籌封頂12000元。
冠心病
- 認(rèn)定條件：有明確的心肌缺血或冠狀動脈狹窄證據(jù)，如冠狀動脈造影、CTA或心電圖異常等。
- 所需材料：近一年內(nèi)病史記錄、心電圖、冠狀動脈造影或CTA報告、心肌酶譜等。
- 待遇：無需備案，門診費用按職工醫(yī)保規(guī)定比例報銷，年度統(tǒng)籌封頂12000元。
支氣管哮喘
- 認(rèn)定條件：有典型哮喘癥狀及肺功能檢查異常，如支氣管激發(fā)試驗陽性或可逆性氣流受限。
- 所需材料：近一年內(nèi)病史記錄、肺功能報告、支氣管激發(fā)或舒張試驗報告。
- 待遇：無需備案，門診費用按職工醫(yī)保規(guī)定比例報銷，年度統(tǒng)籌封頂12000元。
慢性腎臟病
- 認(rèn)定條件：腎功能異常持續(xù)3個月以上，如eGFR下降、蛋白尿、血尿等。
- 所需材料：近一年內(nèi)病史記錄、腎功能檢查、尿常規(guī)、腎臟B超等。
- 待遇：無需備案，門診費用按職工醫(yī)保規(guī)定比例報銷，年度統(tǒng)籌封頂12000元。
慢性肝病
- 認(rèn)定條件：有慢性肝炎、肝硬化等病史，肝功能持續(xù)異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常。
- 所需材料：近一年內(nèi)病史記錄、肝功能檢查、病毒標(biāo)志物、肝臟B超或CT等。
- 待遇：無需備案，門診費用按職工醫(yī)保規(guī)定比例報銷，年度統(tǒng)籌封頂12000元。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
- 認(rèn)定條件：符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)節(jié)腫痛、血清學(xué)或影像學(xué)證據(jù)。
- 所需材料：近一年內(nèi)病史記錄、類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體、關(guān)節(jié)X線或MRI等。
- 待遇：無需備案，門診費用按職工醫(yī)保規(guī)定比例報銷，年度統(tǒng)籌封頂12000元。
高脂血癥
- 認(rèn)定條件：血脂水平持續(xù)異常，如總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇顯著升高。
- 所需材料：近一年內(nèi)病史記錄、血脂檢查報告。
- 待遇：無需備案，門診費用按職工醫(yī)保規(guī)定比例報銷，年度統(tǒng)籌封頂12000元。
慢性病待遇對比表
病種 | 認(rèn)定條件要點 | 所需主要材料 | 報銷比例（職工醫(yī)保） | 年度封頂（元） |
|---|---|---|---|---|
高血壓 | 靶器官損害之一 | 病史、血壓記錄、靶器官檢查 | 70%-90% | 12000 |
糖尿病 | 并發(fā)癥之一 | 病史、血糖、并發(fā)癥檢查 | 70%-90% | 12000 |
冠心病 | 心肌缺血或冠脈狹窄證據(jù) | 病史、心電圖、冠脈造影 | 70%-90% | 12000 |
支氣管哮喘 | 肺功能異常 | 病史、肺功能報告 | 70%-90% | 12000 |
慢性腎臟病 | 腎功能異常3個月以上 | 病史、腎功能、尿常規(guī) | 70%-90% | 12000 |
慢性肝病 | 肝功能持續(xù)異?；蛴跋駥W(xué)異常 | 病史、肝功能、影像學(xué) | 70%-90% | 12000 |
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 符合分類標(biāo)準(zhǔn) | 病史、血清學(xué)、影像學(xué) | 70%-90% | 12000 |
高脂血癥 | 血脂持續(xù)異常 | 病史、血脂檢查 | 70%-90% | 12000 |
二、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與待遇
惡性腫瘤
- 認(rèn)定條件：經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診的惡性腫瘤。
- 所需材料：病理報告、影像學(xué)檢查、出院記錄等。
- 待遇：自備案之日起享受住院待遇，報銷比例70%-95%，年度統(tǒng)籌封頂598320元。
器官移植術(shù)后抗排異治療
- 認(rèn)定條件：有器官移植手術(shù)史，需長期抗排異治療。
- 所需材料：手術(shù)記錄、出院小結(jié)、抗排異藥物處方等。
- 待遇：自備案之日起享受住院待遇，報銷比例70%-95%，年度統(tǒng)籌封頂598320元。
尿毒癥透析
- 認(rèn)定條件：終末期腎病需長期透析治療。
- 所需材料：腎功能檢查、透析記錄、醫(yī)囑等。
- 待遇：自備案之日起享受住院待遇，報銷比例70%-95%，年度統(tǒng)籌封頂598320元。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 認(rèn)定條件：符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)，有多系統(tǒng)受累證據(jù)。
- 所需材料：病史記錄、免疫學(xué)檢查、多系統(tǒng)損害證據(jù)等。
- 待遇：自備案之日起享受住院待遇，報銷比例70%-95%，年度統(tǒng)籌封頂598320元。
再生障礙性貧血
- 認(rèn)定條件：骨髓穿刺確診為再生障礙性貧血。
- 所需材料：骨髓報告、血常規(guī)、病史記錄等。
- 待遇：自備案之日起享受住院待遇，報銷比例70%-95%，年度統(tǒng)籌封頂598320元。
血友病
- 認(rèn)定條件：凝血因子缺乏確診的血友病。
- 所需材料：凝血因子檢查、基因檢測、病史記錄等。
- 待遇：自備案之日起享受住院待遇，報銷比例70%-95%，年度統(tǒng)籌封頂598320元。
重性精神障礙
- 認(rèn)定條件：符合重性精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，需長期藥物治療。
- 所需材料：精神專科診斷證明、病史記錄等。
- 待遇：自備案之日起享受住院待遇，報銷比例70%-95%，年度統(tǒng)籌封頂598320元。
糖尿病胰島素治療
- 認(rèn)定條件：糖尿病需長期胰島素治療，伴有并發(fā)癥。
- 所需材料：病史記錄、血糖監(jiān)測、胰島素使用記錄等。
- 待遇：自備案之日起享受住院待遇，報銷比例70%-95%，年度統(tǒng)籌封頂598320元。
肺結(jié)核
- 認(rèn)定條件：病原學(xué)或影像學(xué)確診的肺結(jié)核。
- 所需材料：痰涂片、結(jié)核菌培養(yǎng)、影像學(xué)報告等。
- 待遇：自備案之日起享受住院待遇，報銷比例70%-95%，年度統(tǒng)籌封頂598320元。
兒童孤獨癥
- 認(rèn)定條件：符合兒童孤獨癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 所需材料：?？圃\斷評估報告、病史記錄等。
- 待遇：自備案之日起享受住院待遇，報銷比例70%-95%，年度統(tǒng)籌封頂598320元。
癲癇
- 認(rèn)定條件：有典型癲癇發(fā)作史及腦電圖異常。
- 所需材料：病史記錄、腦電圖報告、影像學(xué)檢查等。
- 待遇：自備案之日起享受住院待遇，報銷比例70%-95%，年度統(tǒng)籌封頂598320元。
慢性阻塞性肺疾病
- 認(rèn)定條件：肺功能檢查確診為COPD。
- 所需材料：病史記錄、肺功能報告、影像學(xué)檢查等。
- 待遇：自備案之日起享受住院待遇，報銷比例70%-95%，年度統(tǒng)籌封頂598320元。
阿爾茨海默病
- 認(rèn)定條件：符合阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 所需材料：認(rèn)知功能評估、影像學(xué)報告、病史記錄等。
- 待遇：自備案之日起享受住院待遇，報銷比例70%-95%，年度統(tǒng)籌封頂598320元。
失代償期肝硬化
- 認(rèn)定條件：肝硬化伴肝功能失代償表現(xiàn)。
- 所需材料：肝功能檢查、影像學(xué)報告、病史記錄等。
- 待遇：自備案之日起享受住院待遇，報銷比例70%-95%，年度統(tǒng)籌封頂598320元。
腦癱
- 認(rèn)定條件：兒童期發(fā)病的腦性癱瘓。
- 所需材料：?？圃\斷報告、病史記錄等。
- 待遇：自備案之日起享受住院待遇，報銷比例70%-95%，年度統(tǒng)籌封頂598320元。
帕金森病
- 認(rèn)定條件：符合帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 所需材料：病史記錄、運動功能評估、影像學(xué)報告等。
- 待遇：自備案之日起享受住院待遇，報銷比例70%-95%，年度統(tǒng)籌封頂598320元。
特殊病待遇對比表
病種 | 認(rèn)定條件要點 | 所需主要材料 | 報銷比例（職工醫(yī)保） | 年度封頂（元） |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診 | 病理報告、影像學(xué) | 70%-95% | 598320 |
器官移植術(shù)后抗排異 | 器官移植史，需抗排異治療 | 手術(shù)記錄、出院小結(jié) | 70%-95% | 598320 |
尿毒癥透析 | 終末期腎病需透析 | 腎功能、透析記錄 | 70%-95% | 598320 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 多系統(tǒng)受累證據(jù) | 病史、免疫學(xué)檢查 | 70%-95% | 598320 |
再生障礙性貧血 | 骨髓穿刺確診 | 骨髓報告、血常規(guī) | 70%-95% | 598320 |
血友病 | 凝血因子缺乏 | 凝血因子檢查、基因檢測 | 70%-95% | 598320 |
重性精神障礙 | 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，需長期藥物治療 | ?？圃\斷證明、病史 | 70%-95% | 598320 |
糖尿病胰島素治療 | 需長期胰島素，伴并發(fā)癥 | 病史、血糖、胰島素記錄 | 70%-95% | 598320 |
肺結(jié)核 | 病原學(xué)或影像學(xué)確診 | 痰涂片、培養(yǎng)、影像學(xué) | 70%-95% | 598320 |
兒童孤獨癥 | 符合診斷標(biāo)準(zhǔn) | ?？圃u估、病史 | 70%-95% | 598320 |
癲癇 | 典型發(fā)作史，腦電圖異常 | 病史、腦電圖、影像學(xué) | 70%-95% | 598320 |
慢性阻塞性肺疾病 | 肺功能確診 | 病史、肺功能、影像學(xué) | 70%-95% | 598320 |
阿爾茨海默病 | 符合診斷標(biāo)準(zhǔn) | 認(rèn)知評估、影像學(xué)、病史 | 70%-95% | 598320 |
失代償期肝硬化 | 肝硬化伴失代償 | 肝功能、影像學(xué)、病史 | 70%-95% | 598320 |
腦癱 | 兒童期發(fā)病 | ?？圃\斷、病史 | 70%-95% | 598320 |
帕金森病 | 符合診斷標(biāo)準(zhǔn) | 病史、運動評估、影像學(xué) | 70%-95% | 598320 |
溫州市2025年門診特殊病種與慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)全面覆蓋了常見高發(fā)、費用較高的慢性疾病和特殊疾病，明確了各病種的醫(yī)學(xué)認(rèn)定條件、申請材料及醫(yī)保待遇，既保障了參保患者的合理醫(yī)療需求，又兼顧了醫(yī)保基金的可持續(xù)運行?；颊呖筛鶕?jù)自身病情，準(zhǔn)備相應(yīng)材料向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請，享受規(guī)范、便捷的門診報銷服務(wù)，切實減輕長期醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
