39個(gè)病種一次認(rèn)定長期有效，全區(qū)互認(rèn)
2025年西藏門診特殊疾病（門特） 申請需由參保人通過區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定機(jī)構(gòu)辦理，流程包括材料準(zhǔn)備、醫(yī)師評估、醫(yī)保審核及費(fèi)用結(jié)算，職工與居民醫(yī)保病種范圍及認(rèn)定渠道存在差異。
一、門特基礎(chǔ)信息
定義與作用
門特是指診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期門診治療且納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付的慢性或重癥疾病，辦理后門診費(fèi)用可按比例報(bào)銷，與住院報(bào)銷政策一致。
病種范圍
醫(yī)保類型 普通病種 罕見病 認(rèn)定有效期 職工醫(yī)保 34大類（49病種） 121種 39種病種一次認(rèn)定長期有效，其余1年 居民醫(yī)保 23病種 按參保地政策執(zhí)行 1年（到期需重新認(rèn)定）
二、申請條件與材料
申請條件
需為西藏職工或居民醫(yī)保參保人，確診疾病需符合上述病種范圍，且病情需長期門診治療。
必備材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證/社?？?、疾病診斷證明（出院證/門診病歷/病情證明書三選一）、相關(guān)檢查報(bào)告；
- 特殊材料：罕見病患者需額外提供罕見病診斷證明；委托辦理需提供患者及受托人身份證明。
三、申請流程
首次認(rèn)定流程
- 步驟1：醫(yī)師評估
參保人至門診專科醫(yī)師處就診，醫(yī)師完善檢查后開具病情證明書；若攜帶外院證明，需提供相關(guān)檢查報(bào)告供醫(yī)師確認(rèn)診斷。 - 步驟2：填寫申請表
醫(yī)師填寫《西藏門診特殊疾病申請表》，制定門特治療方案（用藥周期原則上1個(gè)月，病情穩(wěn)定者可延長至3個(gè)月）。 - 步驟3：醫(yī)保審核
- 普通病種：持申請表、診斷證明、身份證/社?？ㄖ?strong>醫(yī)院醫(yī)保辦復(fù)核認(rèn)定有效期及方案；
- 罕見病：職工參保人需至西藏基本醫(yī)療保險(xiǎn)成都服務(wù)中心（地址：成都市武侯區(qū)洗面橋橫街31號）辦理，居民參保人至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
- 步驟4：費(fèi)用結(jié)算
審核通過后，持申請表、處方、社?？ㄖ灵T診收費(fèi)室直接刷卡報(bào)銷結(jié)算。
- 步驟1：醫(yī)師評估
異地就醫(yī)與結(jié)算
經(jīng)區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定的門特，在成辦醫(yī)院等異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可直接就診結(jié)算，無需重復(fù)審核；就診時(shí)需攜帶身份證/社?？伴T特認(rèn)定相關(guān)材料。
四、注意事項(xiàng)
有效期管理
長期有效病種無需每年重新認(rèn)定，但超1年無就診結(jié)算記錄需重新認(rèn)定；其余病種有效期1年，到期前需在醫(yī)保系統(tǒng)中再次認(rèn)定。
報(bào)銷限制
- 門特用藥及檢查需在病種支付范圍內(nèi)，且治療時(shí)間不得與上一次用藥時(shí)間交叉，重復(fù)開藥無法報(bào)銷；
- 實(shí)名制就醫(yī)，需持身份證、社?？ɑ螂娮討{證結(jié)算，代辦理需提供雙方身份證明。
2025年西藏門特申請需嚴(yán)格遵循病種范圍、材料要求及流程規(guī)范，職工與居民醫(yī)?；颊咝枳⒁庹J(rèn)定渠道差異，通過區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定機(jī)構(gòu)高效辦理，確保門診費(fèi)用合規(guī)報(bào)銷。