5-15個工作日
江蘇省參保人員需通過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或線上平臺提交申請材料，經(jīng)專家評審?fù)ㄟ^后享受門診特病待遇，2025年政策新增兒童孤獨癥等病種，職工醫(yī)保報銷比例達(dá)80%-95%，居民醫(yī)保達(dá)70%-80%，并支持全國異地直接結(jié)算。
一、申請條件與病種范圍
1. 參保要求
需正常參加江蘇省職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保，且處于繳費狀態(tài)。
2. 病種目錄
| 類別 | 涵蓋病種 |
|---|---|
| 省級統(tǒng)一病種 | 惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、血友病、兒童孤獨癥等 |
| 地方增補病種 | 部分地市新增重度抑郁癥、阿爾茨海默病、特發(fā)性肺纖維化等（如蘇州、常州） |
二、申請材料與流程
1. 必備材料
- 基礎(chǔ)材料：醫(yī)保電子憑證/社?？?、身份證復(fù)印件、近期1寸免冠照片。
- 醫(yī)療證明：
- 二級及以上醫(yī)院出具的《診斷證明》（需副主任醫(yī)師及以上簽字）；
- 病歷資料（住院小結(jié)、門診病歷、相關(guān)檢查報告如病理活檢、影像結(jié)果等）；
- 《門診慢特病病種待遇申請表》（醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取或官網(wǎng)下載，需醫(yī)院蓋章）。
2. 辦理流程
| 步驟 | 操作說明 |
|---|---|
| 提交申請 | 線下通過定點醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交材料；線上通過“江蘇醫(yī)保云”APP上傳電子版材料。 |
| 專家評審 | 醫(yī)保部門每季度末組織專家集中評審（部分地市如泰州支持“隨時申報、即時認(rèn)定”）。 |
| 結(jié)果反饋 | 評審?fù)ㄟ^后次月生效，申請人可領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》或通過社?？ㄖ苯酉硎艽?。 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
1. 報銷比例與限額
| 醫(yī)保類型 | 門診特病報銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 80%-95% | 一類病種（如惡性腫瘤）最高8萬元 |
| 居民醫(yī)保 | 70%-80% | 二類病種（如糖尿?。┳罡?000-1.5萬元 |
2. 結(jié)算方式
- 定點就醫(yī)：需選擇1-3家定點醫(yī)院/藥店，直接刷卡結(jié)算，無需墊付費用。
- 異地就醫(yī)：通過“江蘇醫(yī)保云”APP備案后，可在全國定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，報銷比例與參保地一致。
四、注意事項
- 材料時效：診斷證明和檢查報告需為近半年內(nèi)出具，逾期需重新補充。
- 待遇復(fù)核：部分病種需每1-3年提交復(fù)查報告（如高血壓、糖尿?。磸?fù)核可能暫停待遇。
- 政策咨詢：可撥打12393醫(yī)保熱線或通過“江蘇醫(yī)保云”APP查詢各地市細(xì)則。
門診特病政策通過提高報銷比例、擴(kuò)大病種范圍和簡化流程，切實減輕了患者長期治療負(fù)擔(dān)。建議符合條件的參保人員及時申請，確保待遇精準(zhǔn)落地。