2025年起，郴州參保職工可通過(guò)個(gè)人賬戶余額直接支付本人及家庭成員門(mén)診費(fèi)用，年度支付限額為2000元/人。
2025年湖南郴州門(mén)診共濟(jì)賬戶實(shí)行家庭共濟(jì)功能，參保人可通過(guò)醫(yī)保電子憑證或社保卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，賬戶資金可用于支付普通門(mén)診、慢特病門(mén)診及購(gòu)藥費(fèi)用，個(gè)人與統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)。
一、 使用條件
參保身份
- 僅限郴州市職工醫(yī)保參保人（含在職及退休人員），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不適用。
- 家庭成員（配偶、父母、子女）需在湖南省內(nèi)參保，且完成共濟(jì)賬戶綁定。
賬戶綁定
- 通過(guò)“湘醫(yī)保”APP或線下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，需提供關(guān)系證明（如戶口簿）。
- 綁定后，成員可使用主賬戶人余額，但不計(jì)入其個(gè)人年度限額。
| 對(duì)比項(xiàng) | 主賬戶人 | 家庭成員 |
|---|---|---|
| 支付范圍 | 本人及家庭成員門(mén)診 | 僅限本人門(mén)診 |
| 年度限額 | 2000元/人 | 共享主賬戶人余額 |
| 綁定數(shù)量 | 最多5人 | 僅可被1人綁定 |
二、 結(jié)算流程
線上操作
- 出示醫(yī)保電子憑證（“湘醫(yī)保”APP/微信/支付寶），選擇共濟(jì)賬戶支付選項(xiàng)。
- 系統(tǒng)自動(dòng)優(yōu)先扣除共濟(jì)賬戶余額，不足部分由個(gè)人現(xiàn)金補(bǔ)足。
線下操作
- 持社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院/藥店結(jié)算時(shí)，聲明使用家庭共濟(jì)，收費(fèi)員通過(guò)系統(tǒng)核驗(yàn)。
- 購(gòu)藥需在定點(diǎn)零售藥店，且藥品需在醫(yī)保目錄內(nèi)。
報(bào)銷比例
- 一級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌基金報(bào)70%，共濟(jì)賬戶付30%；
- 三級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌基金報(bào)50%，共濟(jì)賬戶付50%。
三、 注意事項(xiàng)
資金劃轉(zhuǎn)
- 共濟(jì)賬戶資金不可提現(xiàn)或轉(zhuǎn)賬，僅限醫(yī)療消費(fèi)。
- 主賬戶人離職或斷繳時(shí)，賬戶凍結(jié)直至續(xù)保。
違規(guī)處理
冒用共濟(jì)賬戶將暫停雙方醫(yī)保待遇3-6個(gè)月，并追回違規(guī)資金。
| 違規(guī)情形 | 處理措施 |
|---|---|
| 虛假綁定 | 取消共濟(jì)資格1年 |
| 套現(xiàn)賬戶資金 | 納入醫(yī)保失信名單 |
2025年郴州門(mén)診共濟(jì)政策通過(guò)家庭互助提升資金使用效率，但需嚴(yán)格遵守醫(yī)保目錄和結(jié)算規(guī)則。參保人應(yīng)及時(shí)綁定賬戶、留存結(jié)算憑證，確保權(quán)益不受損。