74種門診慢特病病種覆蓋全省，職工醫(yī)保報(bào)銷比例最高70%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分病種設(shè)置年度限額
2025年安徽黃山門診慢特病病種目錄查詢系統(tǒng)為參保人員提供便捷的線上查詢和待遇申請(qǐng)服務(wù)，涵蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩大類參保人群，執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)線上申請(qǐng)、即時(shí)審核和待遇享受全流程數(shù)字化管理，有效減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、門診慢特病病種目錄
- 職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一病種范圍
黃山市統(tǒng)一執(zhí)行安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄，共包含74種疾病，涵蓋常見(jiàn)慢性病、特殊慢性病和罕見(jiàn)病三大類。具體包括：高血壓、冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺動(dòng)脈高壓、特發(fā)性肺纖維化、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、肝硬化、晚期血吸蟲病、自身免疫性肝病、慢性腎臟病、腎病綜合征、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥、腦卒中、癲癇、帕金森綜合癥、阿爾茨海默病（老年癡呆）、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、重癥肌無(wú)力、肌萎縮側(cè)索硬化癥、多發(fā)性硬化、青光眼、黃斑性眼病、銀屑病、白癜風(fēng)、重度特應(yīng)性皮炎、精神障礙、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、結(jié)核病、艾滋病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞氏病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、ANCA相關(guān)血管炎、先天性免疫蛋白缺乏癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥、普拉德-威利綜合征、腦癱、尼曼匹克病、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、心臟冠脈搭橋術(shù)后、器官移植術(shù)后、血友病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、骨髓增生性疾病、白血病、惡性腫瘤、法布雷病、甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、亨廷頓舞蹈癥、視神經(jīng)脊髓炎、脊髓延髓肌萎縮癥（肯尼迪?。?strong>遺傳性血管性水腫、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、脊髓性肌萎縮癥、β-地中海貧血、嚴(yán)重性春季角結(jié)膜炎、慢性蕁麻疹。
- 直接認(rèn)定病種與專家審核病種分類
為提高審核效率，黃山市將門診慢特病病種分為直接認(rèn)定病種和專家審核病種兩類。其中11種疾病可由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)申請(qǐng)材料直接認(rèn)定，包括：惡性腫瘤、白血病、器官移植術(shù)后、血友病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、肝硬化（失代償期）、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、重癥肌無(wú)力、肌萎縮側(cè)索硬化癥。其余63種疾病需經(jīng)過(guò)專家審核程序。
病種分類 | 認(rèn)定方式 | 審核時(shí)限 | 適用人群 |
|---|---|---|---|
直接認(rèn)定病種 | 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接認(rèn)定 | 不超過(guò)3個(gè)工作日 | 所有參保人員 |
專家審核病種 | 專家?guī)祀S機(jī)抽取3名專家審核 | 不超過(guò)20個(gè)工作日 | 所有參保人員 |
二、門診慢特病報(bào)銷政策
- 職工醫(yī)保門診慢特病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保參保人員享受門診慢特病待遇，分為常見(jiàn)慢性病和特殊慢性病兩類報(bào)銷政策。常見(jiàn)慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用年度起付線500元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例70%，年度限額按病種不同分別為3000元、10000元和15000元。特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用按城鎮(zhèn)職工醫(yī)保普通住院政策報(bào)銷比例結(jié)算，一個(gè)年度內(nèi)按700元計(jì)算一次起付線。
疾病類別 | 年度起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 | 適用人群 |
|---|---|---|---|---|
常見(jiàn)慢性病 | 500元 | 70% | 3000-15000元 | 職工醫(yī)保參保人員 |
特殊慢性病 | 700元/年 | 按住院比例 | 按住院政策 | 職工醫(yī)保參保人員 |
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員統(tǒng)一享受83種慢特病門診保障待遇，分病種設(shè)置年度報(bào)銷限額。未達(dá)到門診慢特病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病確診患者，在參保地市域內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用報(bào)銷比例50%左右，分病種設(shè)置年度報(bào)銷限額。
醫(yī)保類型 | 病種數(shù)量 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 | 起付線 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 74種 | 70% | 3000-15000元 | 500元 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 83種 | 50%左右 | 分病種設(shè)置 | 按病種設(shè)置 |
三、門診慢特病申請(qǐng)與查詢流程
- 線上申請(qǐng)渠道與材料要求
黃山市從2021年7月1日起開通門診慢特病待遇資格線上認(rèn)定，所有參加黃山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、黃山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員均可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)線上申請(qǐng)。線上申請(qǐng)渠道包括：電腦端登錄"安徽政務(wù)服務(wù)網(wǎng)"，醫(yī)療保障局-門診慢性病就醫(yī)服務(wù)-在線辦理欄目申請(qǐng)；手機(jī)端登錄"皖事通"-"黃山醫(yī)保"欄目下"慢性病鑒定申請(qǐng)"，或登錄"慧黃山"-"生活"欄目下"慢性病鑒定申請(qǐng)"。申請(qǐng)材料包括填寫個(gè)人信息、上傳電子證件照及相應(yīng)病種的診斷證明、病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告單等。
- 審核流程與時(shí)限規(guī)定
門診慢特病線上認(rèn)定流程包括：參保人員通過(guò)電腦或手機(jī)登錄"安徽政務(wù)服務(wù)網(wǎng)"或通過(guò)窗口代辦方式提交個(gè)人信息及相關(guān)病史資料；各級(jí)醫(yī)保中心工作人員每日登錄慢特病申請(qǐng)平臺(tái)對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行初審，不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)或材料不全的短信通知參保人員，材料齊全符合直接認(rèn)定的病種即時(shí)審核通過(guò)，需要專家審核的病種提交專家審核；系統(tǒng)隨機(jī)從專家?guī)?/strong>抽取三名臨床醫(yī)學(xué)專家，對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行線上審核，兩名以上專家同時(shí)審核通過(guò)的提交醫(yī)保中心進(jìn)行復(fù)核；復(fù)核通過(guò)后系統(tǒng)自動(dòng)生成慢特病待遇資格證，并短信通知參保人員；未通過(guò)則短信通知參保人員未通過(guò)的原因。直接認(rèn)定的慢特病病種一般不超過(guò)3個(gè)工作日，其他慢特病病種一般不超過(guò)20個(gè)工作日。
申請(qǐng)環(huán)節(jié) | 辦理方式 | 所需材料 | 辦理時(shí)限 | 結(jié)果通知 |
|---|---|---|---|---|
材料提交 | 線上申請(qǐng)或窗口代辦 | 個(gè)人信息、證件照、診斷證明、病歷等 | 即時(shí) | 系統(tǒng)確認(rèn) |
材料初審 | 醫(yī)保中心工作人員 | 系統(tǒng)自動(dòng) | 1個(gè)工作日 | 短信通知 |
專家審核 | 3名專家線上審核 | 系統(tǒng)隨機(jī)分配 | 不超過(guò)20個(gè)工作日 | 短信通知 |
復(fù)核發(fā)證 | 醫(yī)保中心復(fù)核 | 系統(tǒng)自動(dòng) | 不超過(guò)3個(gè)工作日 | 短信通知并自動(dòng)發(fā)證 |
- 待遇享受與用藥目錄查詢
門診慢特病待遇自發(fā)證之日起開始享受。參保人員接到"認(rèn)定通過(guò)"短信通知后，可通過(guò)電腦端登錄"安徽政務(wù)服務(wù)網(wǎng)"自行打印，或通過(guò)手機(jī)端登錄"皖事通"或"慧黃山"，在鑒定記錄查詢頁(yè)面中截圖留存，亦可至各地政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口打印。門診慢特病用藥目錄統(tǒng)一執(zhí)行安徽省門診慢特病用藥目錄，可通過(guò)黃山市醫(yī)療保障局網(wǎng)站、"安徽政務(wù)服務(wù)網(wǎng)"門診慢性病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)窗口、"皖事通"-"黃山醫(yī)保"欄目或"慧黃山"-"生活"欄目下"門診慢特病用藥目錄查詢。
2025年安徽黃山門診慢特病病種目錄查詢系統(tǒng)通過(guò)數(shù)字化手段實(shí)現(xiàn)了病種目錄全覆蓋、申請(qǐng)流程便捷化、審核認(rèn)定高效化和待遇享受即時(shí)化，為全市參保人員提供了優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保服務(wù)，有效減輕了慢性病患者和特殊疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的公平性和可及性。