5種
2025年海南瓊中門(mén)診特病兒童病種范圍以先天性心臟病為核心，涵蓋5種單純型先心病，同時(shí)納入64種門(mén)診慢特病保障體系，政策覆蓋范圍顯著擴(kuò)大，報(bào)銷(xiāo)比例提升10%-20%，并優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程。
一、政策概述
2025年海南瓊中門(mén)診特病政策聚焦兒童群體，通過(guò)病種擴(kuò)容與報(bào)銷(xiāo)比例提升雙重優(yōu)化，重點(diǎn)保障兒童常見(jiàn)高發(fā)疾病。政策執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合地方基金承受能力動(dòng)態(tài)調(diào)整病種范圍。
二、兒童特病病種范圍
1. 兒童先心病專(zhuān)項(xiàng)保障
覆蓋病種：
- 室間隔缺損
- 房間隔缺損
- 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉
- 肺動(dòng)脈狹窄
- 輕型法勒氏四聯(lián)癥
政策特點(diǎn)：
- 救助范圍限定為5種單純型先心病，治療費(fèi)用上限3萬(wàn)元
- 醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后剩余部分按60%比例由民政部門(mén)救助
2. 門(mén)診慢特病通用病種（64種）
Ⅰ類(lèi)（63種）：
- 惡性腫瘤（放化療）
- 慢性腎功能衰竭（血液透析/腹膜透析）
- 高血壓、糖尿病
- 器官移植抗排異治療
- 血友病、白血病
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 結(jié)核病、精神病
- 兒童特定病種（如小兒腦性癱瘓、性早熟）
Ⅱ類(lèi)（1種）：
地方性補(bǔ)充病種（如銀屑?。?/p>
兒童相關(guān)重點(diǎn)病種：
- 小兒腦性癱瘓（18周歲以下）
- 小兒智力障礙
- 兒童哮喘（過(guò)敏性哮喘）
三、報(bào)銷(xiāo)政策對(duì)比
| 病種類(lèi)型 | 起付線 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度限額 | 特殊政策 |
|---|---|---|---|---|
| 兒童先心病 | 一級(jí)醫(yī)院10元 | 一級(jí)70% | 普通門(mén)診2500元 | 民政救助最高2萬(wàn)元 |
| 二級(jí)醫(yī)院50元 | 二級(jí)60% | 慢特病3萬(wàn)-12萬(wàn) | 家庭醫(yī)生簽約+5%報(bào)銷(xiāo) | |
| 三級(jí)醫(yī)院100元 | 三級(jí)50% | |||
| 惡性腫瘤門(mén)診 | 無(wú)起付線 | 職工90% 居民80% | 與住院共用50萬(wàn) | 國(guó)家談判藥單列計(jì)算 |
| 血液透析 | 無(wú)起付線 | 職工90% 居民80% | 12萬(wàn) | 透析費(fèi)按住院比例結(jié)算 |
四、申請(qǐng)與結(jié)算流程
1. 認(rèn)定流程
- 線上：通過(guò)“海南醫(yī)?！盇PP提交《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》及病歷資料
- 線下：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心）現(xiàn)場(chǎng)提交材料，20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)
2. 異地就醫(yī)
- 無(wú)需備案：直接持社保卡在開(kāi)通異地結(jié)算的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)刷卡報(bào)銷(xiāo)
- 跨省結(jié)算：支持5種門(mén)診慢特?。ǜ哐獕?、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異）直接結(jié)算
2025年海南瓊中門(mén)診特病政策以兒童先心病為突破口，兼顧64種慢特病覆蓋，通過(guò)報(bào)銷(xiāo)比例提升、長(zhǎng)處方管理（最長(zhǎng)3個(gè)月）、家庭共濟(jì)等舉措，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。建議家長(zhǎng)重點(diǎn)關(guān)注兒童特定病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)通過(guò)官方渠道更新政策信息。