67個病種納入保障范圍，Ⅱ類病種合并后職工年度限額8000元、居民6000元
2025年江西景德鎮(zhèn)特殊病種病種合并申請需符合江西省統(tǒng)一規(guī)定的67個門診慢特病病種范圍，其中35個基礎(chǔ)病種全省統(tǒng)一保障，32個拓展病種由地方自主選擇。合并申請適用于同時患多種Ⅱ類病種的參保人員，職工醫(yī)保年度支付限額合并后最高8000元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高6000元，且不設(shè)起付線，報銷比例按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（職工不低于85%，居民不低于60%）。
一、合并申請條件與病種范圍
申請條件
- 已參加景德鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并正常繳費(fèi)。
- 經(jīng)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，同時患有2種及以上Ⅱ類門診慢特病（如高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）。
- Ⅰ類病種（如慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤放化療等）不參與合并，其門診與住院費(fèi)用合并計算，單獨(dú)設(shè)置年度限額（如慢性腎功能衰竭基本醫(yī)保年限額10萬元）。
病種分類與合并規(guī)則
病種類型 包含病種 合并限額規(guī)則 報銷比例 Ⅰ類 慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤放化療等 不合并，單獨(dú)計算限額（最高10萬元） 職工≥85%，居民≥60% Ⅱ類 高血壓、糖尿病、冠心病等 職工合并后年限額8000元，居民6000元 職工≥85%，居民≥60%
二、申請材料與流程
必備材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證/社?？ㄔ皬?fù)印件、1寸白底免冠照片（電子版+紙質(zhì)版各2張）。
- 醫(yī)療材料：
- 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。
- 近半年內(nèi)住院病歷或門診病歷（含連續(xù)3次以上就診記錄）。
- 相關(guān)檢查報告（如血糖監(jiān)測記錄、心電圖、CT/MRI影像等，需醫(yī)院電子簽章）。
- 申請表：填寫《景德鎮(zhèn)市門診慢特病病種待遇合并認(rèn)定申請表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場領(lǐng)取）。
辦理流程
- 線上預(yù)審：登錄“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”→“慢特病專區(qū)”上傳材料，系統(tǒng)自動校驗(yàn)（1-3個工作日反饋結(jié)果）。
- 現(xiàn)場核驗(yàn)：通過預(yù)審后5個工作日內(nèi)，攜帶原始材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交。
- 審核與生效：材料審核通過后，15個工作日內(nèi)完成專家評審，待遇從次月起生效，可通過醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算。
三、待遇享受與注意事項(xiàng)
報銷范圍與支付方式
- 費(fèi)用范圍：合并病種的門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用（含藥品、檢查、治療等），乙類藥品需先自付10%后再按比例報銷。
- 結(jié)算方式：在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時直接刷卡結(jié)算；市外就醫(yī)需提前辦理異地備案，可通過跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，報銷比例按參保地政策執(zhí)行。
限額與復(fù)審要求
- 年度限額：合并后的Ⅱ類病種限額不疊加，職工醫(yī)保按8000元、居民醫(yī)保按6000元執(zhí)行，超額部分由個人承擔(dān)。
- 定期復(fù)審：部分病種（如甲狀腺功能減退癥）需每2年提交復(fù)查報告，未按時復(fù)審將暫停待遇。
特殊群體政策
- 低保戶、特困人員：合并病種報銷比例提高至95%，且60歲以上人員免繳醫(yī)保費(fèi)用。
- 連續(xù)參保激勵：參保滿5年的居民，住院報銷最高可達(dá)85%，大病保險支付限額提升1000元/年。
四、常見問題解答
- 如何查詢病種是否可合并？
登錄景德鎮(zhèn)市醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打0798-8527792查詢《2025年門診慢特病病種目錄》，Ⅱ類病種中標(biāo)記“可合并”的方可申請。 - 合并后待遇何時生效？
審核通過后次月1日起生效，生效前30天內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用可追溯報銷（需提供完整用藥記錄）。 - 異地就醫(yī)能否合并報銷？
已辦理異地備案的參保人員，在備案地定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的合并病種費(fèi)用，按景德鎮(zhèn)市標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算，無需額外申請。
參保人員需確保申請材料真實(shí)完整，通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或線下窗口實(shí)時跟蹤審核進(jìn)度。合并病種待遇生效后，應(yīng)優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以享受最高報銷比例。具體政策可咨詢鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務(wù)站或市醫(yī)保中心，避免因材料不全或超時申請影響待遇。