2025年
廣西壯族自治區(qū)正式開通特殊門診跨省直接結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)參保人員異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用即時報(bào)銷，有效解決群眾"墊資跑腿"難題。
一、政策實(shí)施框架
覆蓋范圍
項(xiàng)目 廣西區(qū)內(nèi) 跨省結(jié)算 適用對象 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型 二級及以上 全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人 病種范圍 25類 同步國家目錄 異地安置/長期居住/轉(zhuǎn)診人員 結(jié)算方式 即時結(jié)算 一站式辦理 備案后持社?？ɑ螂娮討{證 推進(jìn)機(jī)制
- 省級醫(yī)保平臺對接國家系統(tǒng)
- 建立周轉(zhuǎn)金制度保障基金安全
- 設(shè)立異地服務(wù)專窗處理糾紛
二、業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)
備案管理
備案類型 辦理渠道 有效期 材料清單 長期異地 線上APP/線下醫(yī)保局 2年 居住證明、參保證明 臨時轉(zhuǎn)診 醫(yī)院醫(yī)保辦直辦 單次有效 轉(zhuǎn)診單、身份證明 結(jié)算規(guī)則
- 待遇標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行"參保地目錄，就醫(yī)地管理"
- 結(jié)算公式：（總費(fèi)用-自費(fèi)項(xiàng)目）×報(bào)銷比例-起付線
| 費(fèi)用分段 | 職工醫(yī)保比例 | 居民醫(yī)保比例 | 封頂線（年） |
|----------------|------------------|------------------|------------------|
| 0-10萬元 | 85% | 75% | 20萬元 |
| 10萬以上 | 90% | 80% | 無上限 |
三、技術(shù)支撐體系
系統(tǒng)架構(gòu)
- 核心平臺：國家醫(yī)保信息平臺（廣西節(jié)點(diǎn)）
- 結(jié)算通道：全國統(tǒng)一清算中心實(shí)時交互
- 容災(zāi)備份：雙活數(shù)據(jù)中心保障服務(wù)連續(xù)性
安全保障
風(fēng)險類型 防控措施 響應(yīng)時效 數(shù)據(jù)泄露 量子加密傳輸 ≤15分鐘 欺詐行為 AI智能稽核+人工復(fù)審 ≤48小時
廣西特殊門診跨省直接結(jié)算的全面落地，標(biāo)志著醫(yī)保服務(wù)一體化取得突破性進(jìn)展，通過標(biāo)準(zhǔn)化流程、智能化監(jiān)管和普惠性覆蓋，顯著提升民生服務(wù)效能，為構(gòu)建全國統(tǒng)一醫(yī)保市場奠定實(shí)踐基礎(chǔ)。