30個(gè)工作日
2025年昭通市特殊門(mén)診病種合并申請(qǐng)政策優(yōu)化后，參保人員可同步提交multiple慢性病種的門(mén)診待遇申請(qǐng)，通過(guò)“一站式受理”機(jī)制簡(jiǎn)化流程，年度支付限額累計(jì)計(jì)算，覆蓋范圍擴(kuò)大至18類(lèi)病種，年度最高支付限額提升至8萬(wàn)元。
一、政策核心內(nèi)容與適用范圍
申請(qǐng)條件與對(duì)象
參保職工或居民需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病史記錄及檢查報(bào)告。
合并申請(qǐng)病種數(shù)量最多不超過(guò)3種，且需符合《昭通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門(mén)診病種目錄》規(guī)定。
適用人群涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥等18類(lèi)慢性病患者。
病種合并支付規(guī)則
合并病種的年度支付限額按就高原則累加，例如同時(shí)申請(qǐng)糖尿病與高血壓，限額取兩者中較高值。
醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)一為70%-85%，具體根據(jù)參保類(lèi)型（職工/居民）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分。
表1：2025年昭通市特殊門(mén)診病種支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
病種名稱(chēng) 年度支付限額（元） 報(bào)銷(xiāo)比例（職工） 報(bào)銷(xiāo)比例（居民） 惡性腫瘤 80,000 85% 80% 終末期腎病 60,000 85% 75% 糖尿病 30,000 80% 70% 合并申請(qǐng)（糖尿病+高血壓） 30,000+20,000* 80% 70% *注：合并申請(qǐng)時(shí)，限額按單病種最高值疊加，但不超過(guò)年度總限額。
二、申請(qǐng)流程與材料要求
線上申請(qǐng)渠道
通過(guò)“昭通醫(yī)保”微信公眾號(hào)或云南省醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)提交電子材料，審核時(shí)間縮短至5個(gè)工作日。
需上傳材料：身份證、醫(yī)保憑證、診斷證明原件掃描件、病歷摘要。
線下辦理流程
第一步：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交紙質(zhì)材料，領(lǐng)取《特殊門(mén)診合并申請(qǐng)表》。
第二步：由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)家組審核病種關(guān)聯(lián)性，出具《病種合并評(píng)估意見(jiàn)書(shū)》。
第三步：昭通市醫(yī)療保障局10個(gè)工作日內(nèi)完成終審并公示結(jié)果。
表2：線上線下申請(qǐng)對(duì)比
對(duì)比項(xiàng) 線上申請(qǐng) 線下申請(qǐng) 辦理時(shí)長(zhǎng) 5-7個(gè)工作日 15-20個(gè)工作日 材料提交方式 電子掃描件 原件及復(fù)印件 結(jié)果查詢(xún) 實(shí)時(shí)推送至醫(yī)保賬戶(hù) 公示欄或電話通知
三、待遇享受與監(jiān)督管理
待遇生效時(shí)間
審核通過(guò)后，自次月1日起享受合并病種門(mén)診待遇，有效期與參保年度一致。
異地安置參保人員可憑電子備案憑證在就醫(yī)地直接結(jié)算。
違規(guī)處理機(jī)制
虛假申請(qǐng)或材料造假者，取消待遇資格并納入醫(yī)保信用黑名單，追回已報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)若違規(guī)開(kāi)具證明，將暫停其特殊門(mén)診服務(wù)資格并處以罰款。
合并申請(qǐng)政策通過(guò)“減材料、優(yōu)流程、提效率”，顯著降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵循病種目錄與限額規(guī)則。參保人應(yīng)定期關(guān)注醫(yī)保系統(tǒng)狀態(tài)更新，確保待遇連續(xù)性。