?60%報銷比例/年度限額300元/目錄外費用需自付?
2025年山西長治特殊門診目錄外費用處理遵循全省統(tǒng)一的醫(yī)保政策框架，針對慢性病及特殊疾病患者，在?藥品目錄?、?診療項目?和?醫(yī)用耗材?范圍外的費用需由參保人自行承擔(dān)。政策明確劃分了報銷邊界，并通過分級診療機(jī)制優(yōu)化基金使用效率，同時為特殊群體提供傾斜性保障。
?一、政策核心內(nèi)容與適用范圍?
?目錄外費用界定?
- ?藥品類?：未納入《山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄》的西藥、中成藥及中藥飲片，包括部分創(chuàng)新藥、進(jìn)口藥。
- ?診療類?：超出現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項目目錄的檢查、治療項目（如基因檢測、新型物理療法）。
- ?耗材類?：非醫(yī)保編碼管理的植入性耗材或高值耗材。
?適用人群與病種?
- 覆蓋?49種門診慢特病?，包含惡性腫瘤、尿毒癥透析等?門診特殊疾病?（14類），以及高血壓3級、糖尿病合并癥等?門診慢性病?（35類）。
- ?特殊群體?（特困人員、低保對象）可疊加醫(yī)療救助，目錄外費用救助比例達(dá)30%-60%。
?二、費用結(jié)算與自付規(guī)則?
?分級報銷標(biāo)準(zhǔn)?
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 起付標(biāo)準(zhǔn)（元/次） 報銷比例 年度限額（元） 一類（三級） 80 45% 300 二類（二級） 0 55% 300 三類（一級） 0 60% 300 ?目錄外費用處理?
- 需全額自費，但可通過以下途徑減輕負(fù)擔(dān)：
- ?“雙通道”藥品?：252種高值藥品經(jīng)備案后按60%-70%比例報銷。
- ?醫(yī)療救助?：對目錄外費用中符合救助條件的部分二次報銷。
- 需全額自費，但可通過以下途徑減輕負(fù)擔(dān)：
?三、申請流程與材料清單?
?線下申請?
- 步驟：提交《門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》→二級以上醫(yī)院初審→醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)20個工作日內(nèi)完成復(fù)審→發(fā)放待遇憑證。
- 材料：身份證復(fù)印件、住院病歷（或12個月內(nèi)診斷證明）、檢查報告原件。
?線上通道?
通過“山西醫(yī)保”微信公眾號上傳資料，7個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
?四、常見問題與注意事項?
- ?異地就醫(yī)?：僅限備案的長期居住人員，目錄外費用不納入跨省結(jié)算。
- ?年度清零?：門診統(tǒng)籌限額不結(jié)轉(zhuǎn)，次年重新計算。
- ?爭議處理?：對評審結(jié)果不滿可15日內(nèi)申請復(fù)審，需補(bǔ)充6個月內(nèi)新證據(jù)。
2025年長治醫(yī)保通過強(qiáng)化目錄管理明確費用分擔(dān)機(jī)制，建議參保人優(yōu)先選擇目錄內(nèi)項目，并利用醫(yī)療救助政策降低經(jīng)濟(jì)壓力。具體操作可咨詢長治市醫(yī)療保障局（0355-2024422）獲取個性化指導(dǎo)。