目錄外費(fèi)用原則上不納入特殊病種醫(yī)保基金直接報(bào)銷范圍，但可通過(guò)門診共濟(jì)保障、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑獲得間接補(bǔ)償。
2025年，吉林市關(guān)于特殊病種的醫(yī)保政策遵循吉林省統(tǒng)一部署，重點(diǎn)在于加強(qiáng)門診慢性病和特殊疾病的管理與服務(wù) 。特殊病種（或稱門診特殊疾病）的醫(yī)療費(fèi)用保障，主要聚焦于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、檢查和治療項(xiàng)目，確保參保人員在治療重大、長(zhǎng)期疾病時(shí)能獲得穩(wěn)定的報(bào)銷支持。對(duì)于在治療過(guò)程中產(chǎn)生的目錄外費(fèi)用，即不屬于《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》以及相關(guān)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的費(fèi)用，醫(yī)保基金通常不直接予以支付。這并不意味著這些費(fèi)用完全無(wú)法得到任何形式的分擔(dān)。政策通過(guò)建立多層次的醫(yī)療保障體系，為參保人應(yīng)對(duì)高額目錄外費(fèi)用提供了多種潛在的解決路徑，旨在減輕重大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、 特殊病種認(rèn)定與管理
吉林市的特殊病種管理，是依據(jù)吉林省的統(tǒng)一規(guī)定，將需要長(zhǎng)期門診治療且費(fèi)用較高的疾病，從普通門診中分離出來(lái)，實(shí)行專門的保障政策 。這通常包括門診慢性病和門診特殊疾病兩個(gè)類別，采取不同的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和保障策略 。
病種范圍與認(rèn)定特殊病種的具體病種目錄由省級(jí)醫(yī)保部門制定并動(dòng)態(tài)調(diào)整。符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，需經(jīng)過(guò)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)估和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核，方可獲得特殊病種待遇資格。一旦認(rèn)定，患者在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、與該病種相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定比例報(bào)銷。
定點(diǎn)管理與待遇享受 獲得特殊病種資格的患者，通常需要選擇一家或多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療 。在這些定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，才能享受相應(yīng)的門診報(bào)銷待遇。這有助于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確?；鸢踩?。
- 支付方式改革 吉林省正在推進(jìn)將門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，探索對(duì)符合條件的病種門診費(fèi)用推行按病種付費(fèi)等更科學(xué)的支付方式 。此舉旨在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高基金使用效率。
二、 目錄外費(fèi)用的處理機(jī)制
雖然醫(yī)保基金不直接報(bào)銷目錄外費(fèi)用，但存在多種機(jī)制幫助患者分擔(dān)這部分經(jīng)濟(jì)壓力。
基本醫(yī)?；鹬Ц对瓌t醫(yī)?；?/strong>的支付嚴(yán)格遵循“?；尽钡脑瓌t，其報(bào)銷范圍限定在醫(yī)保目錄之內(nèi)。這意味著所有目錄外的藥品、耗材和檢查治療項(xiàng)目，其費(fèi)用需由患者個(gè)人先行承擔(dān)。
對(duì)比項(xiàng)
醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用
醫(yī)保目錄外費(fèi)用
支付方
醫(yī)保基金按比例支付
個(gè)人賬戶或現(xiàn)金全額支付
報(bào)銷前提
發(fā)生在特殊病種認(rèn)定后的合規(guī)治療中
通常無(wú)直接報(bào)銷
政策定位
基本醫(yī)療保障的核心
超出“?；尽狈懂?/p>
2025年趨勢(shì)
納入按病種付費(fèi)等改革范圍
通過(guò)特例單議等機(jī)制探索個(gè)案處理
個(gè)人賬戶共濟(jì) 隨著職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的建立，個(gè)人賬戶的功能得到拓展。參保人可以使用本人的醫(yī)保個(gè)人賬戶余額支付自己或其家庭成員發(fā)生的目錄外費(fèi)用 。個(gè)人賬戶資金還可用于為近親屬繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)，間接增強(qiáng)了家庭整體的醫(yī)療費(fèi)用支付能力。
大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助與補(bǔ)充保險(xiǎn) 對(duì)于因治療特殊病種而產(chǎn)生的、包含大量目錄外費(fèi)用的巨額醫(yī)療賬單，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（俗稱“大病保險(xiǎn)”）可以在基本醫(yī)保報(bào)銷后，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行“二次報(bào)銷”。更重要的是，一些商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（如各地的“惠民?！鳖惍a(chǎn)品）明確將醫(yī)保目錄外住院費(fèi)用和門診特殊疾病的個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用納入保障范圍，設(shè)置一定的免賠額和報(bào)銷比例，為患者提供了對(duì)抗高額目錄外費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的重要補(bǔ)充 。
特殊情形處理 在極少數(shù)情況下，如患者病情特殊，必須使用目錄外的昂貴藥品或治療手段，且無(wú)目錄內(nèi)替代方案時(shí)，可能通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保部門申請(qǐng)特例單議 。這是一種個(gè)案處理機(jī)制，由醫(yī)保部門組織專家評(píng)審，評(píng)估其必要性和合理性，再?zèng)Q定是否給予一定的基金支持，但這并非普遍適用的常規(guī)報(bào)銷途徑。
輔助生殖等特定項(xiàng)目 對(duì)于部分新納入保障范圍的項(xiàng)目，如輔助生殖技術(shù)，吉林省已明確將其參照門診特殊疾病待遇支付辦法予以保障 。這意味著與該技術(shù)相關(guān)的、符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（無(wú)論目錄內(nèi)外）將按特定規(guī)則進(jìn)行報(bào)銷，體現(xiàn)了政策對(duì)特定群體需求的回應(yīng)。
2025年，吉林市對(duì)特殊病種目錄外費(fèi)用的處理，核心在于堅(jiān)守醫(yī)?；?/strong>“?；尽钡亩ㄎ?，即不直接覆蓋目錄外項(xiàng)目。通過(guò)構(gòu)建包含門診共濟(jì)、大額補(bǔ)助和補(bǔ)充保險(xiǎn)在內(nèi)的多層次保障體系，為患者應(yīng)對(duì)這部分費(fèi)用提供了多元化的解決方案。參保人應(yīng)充分了解自身特殊病種的認(rèn)定資格、報(bào)銷范圍，并積極利用個(gè)人賬戶共濟(jì)功能，同時(shí)考慮配置合適的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以最大程度地化解因使用目錄外醫(yī)藥服務(wù)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。