需向具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，經(jīng)認(rèn)定通過后備案享受待遇。
2025年，江西省的門診特殊慢性病（簡稱門特病）辦理遵循統(tǒng)一的規(guī)范和流程。參保人員若患有納入《病種目錄》的疾病，需準(zhǔn)備相應(yīng)的身份證明、社會保障卡及完整的病歷資料或檢查資料，向符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)過認(rèn)定并審核通過后，完成備案，即可按規(guī)定享受門診特殊慢性病的醫(yī)保報銷待遇。整個過程強(qiáng)調(diào)臨床診斷明確和診療方案清晰，確保待遇精準(zhǔn)發(fā)放 。
（一） 辦理條件與病種范圍
申請門特病待遇的首要條件是所患疾病必須在江西省公布的《門診慢性病、特殊病病種目錄》內(nèi) 。該病種目錄由省級醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一制定，分為基本病種和各統(tǒng)籌區(qū)可選的拓展病種 。申請者需提供能證明其符合《江西省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》的醫(yī)學(xué)資料 。
病種分類 江西省的門特病病種實(shí)行全省統(tǒng)一的基本病種與地方拓展相結(jié)合的模式。
對比項
基本病種
拓展病種
制定主體
省級醫(yī)療保障行政部門
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門
適用范圍
全省統(tǒng)一
僅限于本統(tǒng)籌區(qū) | | 主要依據(jù) | 全省疾病發(fā)病率、診療需求 | 本地實(shí)際醫(yī)療需求和基金承受能力 | | 調(diào)整周期 | 相對穩(wěn)定，由省級統(tǒng)一調(diào)整 | 可根據(jù)本地情況適時調(diào)整 |
- 申請資格 所有參加江西省職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，若其疾病符合病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，均可申請 。
（二） 辦理流程與所需材料
辦理門特病認(rèn)定的核心環(huán)節(jié)是向指定機(jī)構(gòu)提交申請并完成認(rèn)定。
領(lǐng)取與填寫申請表 申請者需獲取《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》。此表格可在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保部門領(lǐng)取，部分城市可能支持線上申請 。
提交申請與醫(yī)學(xué)認(rèn)定 申請者攜帶身份證、社會保障卡以及完整的病歷資料或檢查資料，前往具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行申請 。通常，這些機(jī)構(gòu)為省、市級的公立三級醫(yī)院或縣域二級公立醫(yī)院 。由具有相應(yīng)資質(zhì)的副主任以上醫(yī)師根據(jù)《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行審核并填寫認(rèn)定意見 。
| 流程步驟 | 具體操作 | 負(fù)責(zé)主體 | 關(guān)鍵材料 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | 申請?zhí)峤?| 攜帶材料到指定醫(yī)院醫(yī)?？苹虼翱?| 參保人 | 身份證、社保卡、申請表、病歷資料 | | 醫(yī)學(xué)認(rèn)定 | 醫(yī)生審核資料，判斷是否符合標(biāo)準(zhǔn) | 指定醫(yī)師 | 病歷資料、檢查資料、《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》 | | 機(jī)構(gòu)審核 | 醫(yī)院醫(yī)保部門對申請材料和認(rèn)定意見進(jìn)行復(fù)核 | 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保部門 | 《申請表》、認(rèn)定意見 | | 上傳備案 | 醫(yī)院將通過認(rèn)定的申請信息上傳至醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng) | 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保部門 | 電子版認(rèn)定信息 | | 經(jīng)辦確認(rèn) | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成最終備案 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 系統(tǒng)信息 |- 辦理時限 從申請受理到完成備案，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的辦理時限通常不超過20個工作日 。部分流程優(yōu)化地區(qū)可能在認(rèn)定通過后2個工作日內(nèi)完成備案 。
（三） 待遇享受與后續(xù)管理
成功辦理門特病認(rèn)定是享受相應(yīng)醫(yī)保報銷待遇的前提 。
待遇生效 經(jīng)認(rèn)定通過并完成備案后，參保人員即可從規(guī)定時間起享受門特病門診費(fèi)用的醫(yī)保報銷 。具體報銷比例、起付線和年度支付限額根據(jù)病種、參保類型（職工/居民）和當(dāng)?shù)卣叨ā?
就醫(yī)購藥 認(rèn)定通過后，參保人員可在指定的門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)購藥 。自2024年起，省本級參保人員已取消就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量限制，選擇更為靈活 。在異地就醫(yī)時，也需先完成資格認(rèn)定，方可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算 。
有效期與復(fù)審門特病待遇通常有有效期，期滿后需要進(jìn)行復(fù)審以確認(rèn)是否繼續(xù)享受待遇，具體規(guī)定需參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的細(xì)則。
辦理2025年江西門特病的關(guān)鍵在于確認(rèn)所患疾病在病種目錄內(nèi)，準(zhǔn)備好詳實(shí)的醫(yī)學(xué)證明材料，前往具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)定，并通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成備案。整個過程依托《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》確保公平性，最終目的是讓符合條件的參保人員能夠便捷地享受到應(yīng)有的門診特殊慢性病醫(yī)療保障，有效減輕長期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。