個人賬戶支付或按比例醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付
在2025年云南保山，共濟(jì)門診的扣款主要通過兩種方式進(jìn)行：一是使用綁定的職工醫(yī)保個人賬戶余額直接支付符合規(guī)定的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用 ；二是對于符合醫(yī)保報銷政策的門診費(fèi)用，在達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例進(jìn)行支付，剩余部分由個人承擔(dān) 。具體的支付比例根據(jù)就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別和參保人員身份（在職或退休）有所不同。
一、 個人賬戶直接支付
- 適用范圍與條件：當(dāng)職工醫(yī)保參保人的個人賬戶成功綁定家庭成員后，被綁定的使用人（如配偶、父母、子女）可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店，使用授權(quán)人的賬戶余額支付其應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用 。這通常用于支付起付線以下、醫(yī)保報銷后自付部分或醫(yī)保目錄外的合規(guī)費(fèi)用。
- 操作流程：就診或購藥時，使用人出示自己的醫(yī)保憑證（如醫(yī)保電子憑證、社保卡），系統(tǒng)會自動關(guān)聯(lián)并優(yōu)先使用授權(quán)綁定的個人賬戶余額進(jìn)行結(jié)算扣款 。
- 資金來源與限制：扣款直接來源于授權(quán)參保人的個人賬戶歷年結(jié)余資金。一旦賬戶余額不足，則無法繼續(xù)使用此方式支付，需轉(zhuǎn)為現(xiàn)金或其他支付方式。
二、 醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付
- 起付標(biāo)準(zhǔn)與封頂線：根據(jù)云南省及保山市的相關(guān)政策，普通門診費(fèi)用存在年度起付線（例如省本級統(tǒng)一為每年300元，累計計算）和年度最高支付限額（封頂線） 。只有在年度內(nèi)累計發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用超過起付線后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金才開始按比例支付。
- 支付比例規(guī)則：2025年云南保山執(zhí)行的支付比例遵循《保山市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》。具體比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別劃分：一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，二級為55%，三級為50% 。退休人員的支付比例在此基礎(chǔ)上再增加5個百分點(diǎn) 。例如，退休人員在三級醫(yī)院就診，統(tǒng)籌基金支付比例可達(dá)55%。
- 扣款計算與執(zhí)行：患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時，系統(tǒng)會自動計算符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用總額，扣除年度累計已支付部分后，對超出起付線的費(fèi)用按對應(yīng)比例由統(tǒng)籌基金支付，剩余部分（即自付部分）由患者個人承擔(dān)。個人承擔(dān)部分可選擇用個人賬戶余額或現(xiàn)金支付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用清算，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保部門按規(guī)定撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
對比項 | 個人賬戶直接支付 | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付 |
|---|---|---|
資金來源 | 授權(quán)參保人的個人賬戶余額 | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金 |
適用費(fèi)用 | 個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（含起付線內(nèi)、自付部分、目錄外等） | 政策范圍內(nèi)、超過年度起付線的門診費(fèi)用 |
是否需達(dá)起付線 | 否 | 是 |
支付比例 | 100%（賬戶余額充足時） | 按醫(yī)院級別及人員身份確定（如在職：三級50%，二級55%，一級60%；退休+5%） |
年度限額 | 受限于個人賬戶余額 | 受年度最高支付限額（封頂線）約束 |
受益對象 | 個人賬戶授權(quán)綁定的家庭成員 | 參保人本人（含在職與退休職工） |
綜合來看，2025年云南保山共濟(jì)門診的扣款機(jī)制結(jié)合了個人賬戶的靈活使用與醫(yī)保統(tǒng)籌基金的共濟(jì)保障，既允許家庭成員共享個人賬戶資金減輕即時負(fù)擔(dān)，又通過設(shè)定起付線、支付比例和封頂線，確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)行，為參保職工提供多層次的門診費(fèi)用分擔(dān)。
