8類親屬共享、年度支付限額最高4500元
門診共濟(jì)賬戶是指通過(guò)改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶管理模式，將職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金從僅限本人使用，拓展至可由配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等8類近親屬共享，同時(shí)提升門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇的醫(yī)保制度。其核心是通過(guò)家庭共濟(jì)盤活個(gè)人賬戶沉淀資金，并通過(guò)門診統(tǒng)籌基金提高門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平，減輕家庭整體醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、核心功能與適用范圍
家庭賬戶共享
- 共享主體：職工醫(yī)保參保人（共濟(jì)人）與8類近親屬（被共濟(jì)人），需確保被共濟(jì)人已參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保。
- 使用場(chǎng)景：
- 支付被共濟(jì)人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的個(gè)人自付費(fèi)用（如門診、住院自費(fèi)部分）；
- 在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；
- 為被共濟(jì)人繳納居民醫(yī)保費(fèi)（2025年泰安居民醫(yī)保分390元/500元兩檔）。
- 禁止用途：不得用于保健品、健身、體檢等非醫(yī)療支出。
門診統(tǒng)籌待遇提升
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級(jí)400元，三級(jí)800元（年度累計(jì)計(jì)算）。
- 支付限額：在職職工3500元/年，退休人員4500元/年；超限額部分由大額醫(yī)療補(bǔ)助再支付1000元。
- 報(bào)銷比例（政策范圍內(nèi)費(fèi)用）：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 80% | 85% |
| 二級(jí) | 70% | 75% |
| 三級(jí) | 60% | 65% |
二、個(gè)人賬戶劃入規(guī)則
- 在職職工：個(gè)人繳費(fèi)部分全部劃入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)部分不再劃入。
- 退休人員：由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70周歲以下100元/月，70周歲及以上125元/月。
- 靈活就業(yè)人員：按退休人員標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（如享受退休醫(yī)保待遇）。
三、操作流程與注意事項(xiàng)
賬戶綁定步驟
- 登錄“泰安醫(yī)?！毙〕绦颍ㄟ^(guò)人臉識(shí)別建立共濟(jì)賬戶；
- 添加家庭成員信息（需身份證號(hào)），完成關(guān)系認(rèn)證；
- 在“山東稅務(wù)社保費(fèi)繳納”小程序選擇“家庭共濟(jì)繳費(fèi)”，為親屬代繳醫(yī)保費(fèi)。
使用規(guī)則
- 優(yōu)先扣減本人賬戶：被共濟(jì)人就醫(yī)時(shí)，系統(tǒng)先扣除本人醫(yī)保賬戶余額，不足部分再使用共濟(jì)賬戶資金。
- 待遇獨(dú)立核算：被共濟(jì)人仍按本人醫(yī)保類型（職工/居民）享受報(bào)銷待遇，共濟(jì)僅涉及資金支付。
- 綁定限制：每人僅可被一個(gè)共濟(jì)賬戶綁定，異地就醫(yī)需使用本人醫(yī)?？ńY(jié)算。
四、政策亮點(diǎn)與監(jiān)督管理
多層次保障銜接
- 鼓勵(lì)通過(guò)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療互助等補(bǔ)充保障，進(jìn)一步減輕門診負(fù)擔(dān)。
- 支持定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，形成“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+商業(yè)保險(xiǎn)”梯次減負(fù)體系。
基金安全監(jiān)管
- 建立區(qū)塊鏈資金追溯系統(tǒng)，禁止非治療性消費(fèi)（如保健品、境外醫(yī)療）；
- 單筆消費(fèi)超5000元需二次驗(yàn)證（如人臉識(shí)別），防范基金濫用。
門診共濟(jì)賬戶通過(guò)“家庭資金共享+門診待遇提升”雙重機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸬母咝Ю谩⒈Ｂ毠た赏ㄟ^(guò)簡(jiǎn)單綁定操作，讓家庭成員共享賬戶余額，同時(shí)通過(guò)分級(jí)診療報(bào)銷政策，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受更高比例報(bào)銷，切實(shí)降低日常醫(yī)療開(kāi)支。建議參保人通過(guò)“泰安醫(yī)?！惫俜角啦樵?cè)敿?xì)政策，確保家庭醫(yī)療保障最大化。