基礎(chǔ)材料+病種專項材料+特殊情形附加材料
2025年新疆圖木舒克申請特殊病種需準(zhǔn)備三類核心材料：一是基礎(chǔ)身份與申請表材料，包括身份證、社?？?、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》等；二是病種專項醫(yī)療證明，需二級甲等及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料及檢查報告；三是特殊情形附加材料，如委托辦理需提供委托書及代辦人身份證，異地就醫(yī)需額外準(zhǔn)備備案證明等。
一、基礎(chǔ)必備材料
1. 身份與參保證明材料
- 身份證：原件及正反面復(fù)印件（有效期需在6個月以上）。
- 社保卡/醫(yī)保電子憑證：需完成醫(yī)保激活并正常繳費。
- 近期照片：1寸免冠彩照2張（2025年起需同時提供電子版與紙質(zhì)版）。
2. 申請表與認(rèn)定表格
《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》：需經(jīng)主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章，表格可從當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)下載或到指定醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取。
二、病種專項醫(yī)療材料
1. 核心診斷證明
- 診斷證明書：由二級甲等及以上醫(yī)院專科醫(yī)生開具，需明確病種名稱（需在新疆42個特慢病目錄內(nèi)，如糖尿病、高血壓Ⅲ期等），并加蓋醫(yī)院公章。
- 病歷資料：包括近半年完整門診病歷或出院小結(jié)，需記錄疾病診斷、治療經(jīng)過及用藥史。
2. 檢查報告與治療方案
- 檢查報告：需提供與病種相關(guān)的病理報告、影像學(xué)報告（如CT、MRI）、實驗室檢查結(jié)果（如糖尿病需空腹血糖≥7.0mmol/L報告、糖化血紅蛋白≥6.5%報告）。
- 治療方案：由主治醫(yī)師簽字的書面治療計劃，說明用藥種類、劑量及治療周期。
3. 常見病種材料要求對比表
| 病種分類 | 必需檢查報告 | 報告有效期 | 特殊備注 |
|---|---|---|---|
| 糖尿病 | 空腹血糖報告、糖化血紅蛋白報告 | 6個月內(nèi) | 需包含3次以上血糖監(jiān)測記錄 |
| 高血壓Ⅲ期 | 動態(tài)血壓監(jiān)測報告、心/腦/腎靶器官損害證據(jù) | 3個月內(nèi) | 需不同日3次測量值記錄 |
| 冠心病 | 冠脈造影/CT報告、心電圖動態(tài)演變記錄 | 1年內(nèi) | 支架術(shù)后需額外提供手術(shù)記錄 |
| 惡性腫瘤 | 病理檢查報告、放療/化療方案 | 無固定期限 | 可走“綠色通道”全年受理申請 |
三、特殊情形附加材料
1. 委托辦理材料
- 委托書：需注明委托事項、雙方身份信息及簽字日期。
- 代辦人身份證：原件及正反面復(fù)印件。
2. 異地就醫(yī)材料
- 異地備案證明：通過參保地醫(yī)保局辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
- 居住證明：就醫(yī)地居住證或房產(chǎn)證復(fù)印件（居住滿3年需額外提供）。
3. 其他特殊群體材料
- 退役軍人：《優(yōu)撫對象證明》復(fù)印件。
- 未成年人：監(jiān)護人身份證、監(jiān)護關(guān)系證明（如戶口本）。
2025年新疆圖木舒克特殊病種申請需確保材料真實完整，診斷證明、檢查報告等需符合二級甲等及以上醫(yī)院資質(zhì)要求，所有復(fù)印件需注明“與原件一致”并簽字。材料提交后，經(jīng)醫(yī)院初審（5個工作日）和醫(yī)保局復(fù)審（15個工作日）通過，次月起可持社?？ㄔ诙c機構(gòu)享受門診報銷待遇，逾期未補正材料將視為放棄申請。