符合醫(yī)保規(guī)定病種范圍、經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診、按規(guī)定提交申請(qǐng)材料并經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核通過(guò)。
在呼和浩特市，無(wú)論是城鎮(zhèn)職工還是城鄉(xiāng)居民，申請(qǐng)辦理門(mén)診特殊病種均需滿足病種范圍要求、由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診、提交完整申請(qǐng)材料并通過(guò)醫(yī)保部門(mén)審核，方可享受門(mén)診特殊病種相關(guān)醫(yī)保待遇。2025年，呼和浩特市進(jìn)一步擴(kuò)大了門(mén)診特殊用藥目錄，納入154種特殊用藥，門(mén)診特殊病種與門(mén)診特殊用藥可同時(shí)申請(qǐng)，但不可與門(mén)診統(tǒng)籌待遇同時(shí)享受。
一、申請(qǐng)基本條件
參保身份：申請(qǐng)人必須為呼和浩特市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且正常參保繳費(fèi)。
病種范圍：所患疾病需屬于呼和浩特市門(mén)診特殊病種目錄范圍，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保病種目錄略有差異，具體如下表：
醫(yī)保類(lèi)型 | 門(mén)診特殊病種（特?。?/div> | 門(mén)診慢性病種（慢病） |
|---|---|---|
城鎮(zhèn)職工 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、肝硬化失代償期、惡性腫瘤門(mén)診放化療、血液透析、腹膜透析、組織器官移植術(shù)后抗排異治療、病毒性肝炎干擾素治療、血友病、肺動(dòng)脈高壓 | 無(wú)單獨(dú)慢病分類(lèi)，原部分病種已納入普通門(mén)診統(tǒng)籌 |
城鄉(xiāng)居民 | 惡性腫瘤（含白血?。╅T(mén)診放化療、尿毒癥門(mén)診透析治療、組織器官移植術(shù)后抗排異治療、肺動(dòng)脈高壓、血友病、病毒性肝炎干擾素治療 | 兒童腦癱（限12周歲及以下）、結(jié)核病規(guī)范治療、布魯氏菌病、重癥精神病、肝硬化失代償期、截癱、再生障礙性貧血、苯丙酮尿癥（限18周歲及以下） |
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診：需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上醫(yī)師出具病情診斷證明及相關(guān)檢查報(bào)告，部分病種需三級(jí)醫(yī)院住院或門(mén)診病歷，部分病種可放寬至二級(jí)醫(yī)院。
二、所需材料
基本材料：
- 醫(yī)療保險(xiǎn)憑證（社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證）；
- 副主任及以上醫(yī)師出具的近期病情診斷證明；
- 明確相關(guān)疾病診斷的檢驗(yàn)、病理等檢查報(bào)告單原件，使用靶向藥的需提供基因檢測(cè)報(bào)告；
- 病歷復(fù)印件（住院病歷或門(mén)診病歷，具體要求因病種而異）。
特殊病種附加材料：
- 申報(bào)組織器官移植術(shù)后抗排異治療的，需提供三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)住院病歷復(fù)印件（含移植手術(shù)記錄）；
- 申報(bào)兒童腦癱、結(jié)核病及布魯氏菌病的，可提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院或衛(wèi)健委歸口管理部門(mén)的門(mén)診或住院病歷復(fù)印件；
- 申報(bào)其他病種原則上應(yīng)提供三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院出具的相關(guān)住院病歷復(fù)印件，未住院者需經(jīng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)臨床科室主任和醫(yī)保部門(mén)主任共同協(xié)商同意后，提供三級(jí)醫(yī)院門(mén)診病歷。
三、認(rèn)定流程
申請(qǐng)?zhí)峤?/strong>：參?；颊邤y帶上述材料，前往門(mén)診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，領(lǐng)取并填寫(xiě)《城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢特病治療申報(bào)備案表》或《呼和浩特市門(mén)診特殊用藥待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
醫(yī)師評(píng)定：由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上醫(yī)師（或門(mén)診特殊用藥責(zé)任醫(yī)生）填寫(xiě)簡(jiǎn)要病史、近期治療情況及下一步治療方案，特殊用藥還需有資質(zhì)臨床藥劑師簽署用藥依據(jù)。
醫(yī)保審核：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門(mén)對(duì)材料進(jìn)行審核，符合條件的登記備案并上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)，開(kāi)通門(mén)診特殊病種待遇享受權(quán)限。
結(jié)果告知：審核結(jié)果由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)告知申請(qǐng)人，通過(guò)后即可在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接享受相應(yīng)門(mén)診特殊病種待遇。
四、病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍：2025年呼和浩特市門(mén)診特殊病種包括職工醫(yī)保10種特病、居民醫(yī)保6種特病和8種慢病，門(mén)診特殊用藥目錄擴(kuò)大至154種，涵蓋多發(fā)性硬化、強(qiáng)直性脊柱炎、中重度銀屑病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、眼底黃斑變性、肺動(dòng)脈高壓、精神類(lèi)疾病、原發(fā)性肺纖維化、肝炎和艾滋病等療程較長(zhǎng)疾病的治療用藥。
待遇標(biāo)準(zhǔn)：
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保門(mén)診特殊病種年度起付線為300元，居民醫(yī)保門(mén)診特病年度起付線為400元，門(mén)診特殊用藥起付線與特病一致。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：職工醫(yī)保門(mén)診特殊病種報(bào)銷(xiāo)比例80%-85%，居民醫(yī)保門(mén)診特病報(bào)銷(xiāo)比例80%-85%，門(mén)診特殊用藥報(bào)銷(xiāo)比例65%-80%。
- 支付限額：職工醫(yī)保門(mén)診特殊病種年度支付限額與大額醫(yī)療保險(xiǎn)合計(jì)計(jì)算，居民醫(yī)保不同病種有不同年度限額（如尿毒癥透析最高8萬(wàn)元）。
- 大病銜接：居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用累計(jì)14000元以上進(jìn)入大病保險(xiǎn)，報(bào)銷(xiāo)比例60%，特困人員7000元以上按65%報(bào)銷(xiāo)；職工醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)3000元以上進(jìn)入大額報(bào)銷(xiāo)。
具體待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比如下表：
項(xiàng)目 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
門(mén)診特殊病種起付線 | 300元/年 | 400元/年（特?。?/p> |
門(mén)診特殊用藥起付線 | 300元/年 | 400元/年 |
報(bào)銷(xiāo)比例（特病） | 80%-85% | 80%-85% |
報(bào)銷(xiāo)比例（特藥） | 80% | 65% |
年度支付限額 | 基本醫(yī)保+大額醫(yī)保合計(jì)最高限額 | 各病種不同，如尿毒癥透析8萬(wàn)元 |
大病保險(xiǎn)起付線 | 個(gè)人負(fù)擔(dān)3000元以上 | 個(gè)人負(fù)擔(dān)14000元（特困7000元） |
大病報(bào)銷(xiāo)比例 | 按大額醫(yī)保規(guī)定 | 60%（特困65%） |
- 待遇享受：參保患者根據(jù)認(rèn)定治療方案，由責(zé)任醫(yī)生開(kāi)具電子處方，可選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或“雙通道”定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)，實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算。
呼和浩特市2025年門(mén)診特殊病種辦理政策在病種范圍、申請(qǐng)條件、認(rèn)定流程和待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面均作了明確規(guī)定，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保各有側(cè)重，門(mén)診特殊用藥目錄進(jìn)一步擴(kuò)大，報(bào)銷(xiāo)待遇持續(xù)提升，切實(shí)減輕了參保患者門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，為廣大慢性病和特殊疾病患者提供了更加有力的醫(yī)療保障。