95%報(bào)銷比例覆蓋62種疾病，線上申辦全流程電子化。
2025年安徽馬鞍山門診慢特病患者可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直報(bào)、雙通道藥品供應(yīng)和互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)三大渠道購(gòu)藥，享受無(wú)起付線、年度封頂線提升至12萬(wàn)元的保障政策。政策覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等62種疾病，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例達(dá)95%，形成“線上+線下”全流程服務(wù)體系。
一、購(gòu)藥流程與渠道
資格認(rèn)定與備案
- 通過(guò)皖事通APP或安徽醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)提交病歷資料，系統(tǒng)自動(dòng)審核并生成電子憑證（原需15個(gè)工作日，現(xiàn)縮短至3日內(nèi)）。
- 支持多病種同時(shí)備案，例如同時(shí)申請(qǐng)高血壓和冠心病，封頂線疊加計(jì)算。
購(gòu)藥渠道選擇
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)慢特病專窗，提供處方開(kāi)具與藥品配送服務(wù)。
- 協(xié)議藥店：全市48家雙通道藥店覆蓋抗腫瘤靶向藥、罕見(jiàn)病用藥，憑電子處方可直接結(jié)算。
- 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：馬鞍山醫(yī)保局合作平臺(tái)支持在線復(fù)診+藥品快遞，運(yùn)費(fèi)納入醫(yī)保補(bǔ)貼（單次最高補(bǔ)貼15元）。
二、報(bào)銷政策與藥品目錄
分級(jí)診療報(bào)銷差異
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 報(bào)銷比例 年度限額（萬(wàn)元） 藥品目錄范圍 基層衛(wèi)生院 95% 12 國(guó)家基藥+省級(jí)增補(bǔ) 二級(jí)醫(yī)院 85% 10 國(guó)談藥+常規(guī)目錄 三級(jí)醫(yī)院 80% 8 限定適應(yīng)癥藥品 注：乙類藥個(gè)人先行自付10%，中醫(yī)適宜技術(shù)報(bào)銷比例額外提高5%。
特殊藥品管理
- 抗腫瘤藥：需基因檢測(cè)報(bào)告和專家簽字確認(rèn)，報(bào)銷周期延長(zhǎng)至6個(gè)月。
- 胰島素泵耗材：年度限額內(nèi)報(bào)銷70%，超出部分可申請(qǐng)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷。
三、費(fèi)用結(jié)算與監(jiān)管
實(shí)時(shí)結(jié)算與追溯
- 使用醫(yī)保電子憑證或社保卡即時(shí)結(jié)算，自付部分可通過(guò)個(gè)人賬戶或家庭共濟(jì)賬戶支付。
- 異地購(gòu)藥可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP上傳票據(jù)，15個(gè)工作日內(nèi)完成手工報(bào)銷。
智能監(jiān)控與違規(guī)預(yù)警
- 系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別超量開(kāi)藥、重復(fù)用藥等行為，觸發(fā)預(yù)警后需提交用藥合理性說(shuō)明。
- 建立紅黃藍(lán)名單制度，連續(xù)12個(gè)月無(wú)違規(guī)記錄的藥店可申請(qǐng)?zhí)岣咚幤饭?yīng)等級(jí)。
馬鞍山通過(guò)省級(jí)統(tǒng)籌政策優(yōu)化與數(shù)字化服務(wù)升級(jí)，實(shí)現(xiàn)慢特病購(gòu)藥零跑腿、高保障、廣覆蓋?；颊呖赏ㄟ^(guò)多渠道比價(jià)系統(tǒng)選擇最優(yōu)購(gòu)藥方案，配合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)現(xiàn)用藥全程跟蹤。政策明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先配備國(guó)談藥品，確?；颊摺百I得到、用得起、管得好”，顯著減輕長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)。