是的，2025年云南保山職工醫(yī)保參保人可以享受門診共濟賬戶帶來的門診報銷待遇。
根據(jù)云南省統(tǒng)一政策，自2024年11月1日起，云南省全面實施職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障改革，保山市作為云南省下轄市，已同步執(zhí)行該政策。這意味著保山市的職工醫(yī)保參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，可以使用統(tǒng)籌基金進行報銷，不再僅依賴個人賬戶余額支付，有效減輕了參保人員的門診醫(yī)療費用負擔。
（一）門診共濟保障的核心機制
改革個人賬戶計入方式：改革前，用人單位繳納的部分醫(yī)保費也計入在職職工的個人賬戶。改革后，單位繳納部分全部進入統(tǒng)籌基金，形成“大池子”，增強了基金的共濟保障能力 。在職職工個人賬戶主要由個人繳費（工資的2%）及其利息構(gòu)成；退休人員個人賬戶則由統(tǒng)籌基金定額劃入。
建立普通門診統(tǒng)籌制度：將原本由個人賬戶支付的部分常見病、多發(fā)病的普通門診費用，納入統(tǒng)籌基金的報銷范圍，實現(xiàn)“小病”也能報銷。
擴大個人賬戶使用范圍：改革后，個人賬戶的使用范圍從僅限于本人擴展至家庭共濟。個人賬戶資金可用于支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，也可用于繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費等。
（二）保山市職工醫(yī)保門診報銷具體待遇標準
根據(jù)云南省統(tǒng)一規(guī)定及保山市實施細則，2025年保山市職工醫(yī)保參保人員享受門診共濟報銷的具體待遇如下：
起付線（門檻費）：在一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)首次就診時需要自己先支付一筆費用，超過此標準后，統(tǒng)籌基金才開始按比例報銷。保山市執(zhí)行云南省統(tǒng)一標準，起付線為20元。
報銷比例：超過起付線的政策范圍內(nèi)費用，根據(jù)就診醫(yī)療機構(gòu)的等級不同，報銷比例有所區(qū)別。退休人員的報銷比例比在職人員高5個百分點。
- 年度最高支付限額：在一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金為參保人員支付的普通門診費用有最高上限。需要注意的是，保山市的年度最高支付限額與云南省省本級略有不同。
以下表格詳細對比了保山市與云南省省本級在門診共濟報銷政策上的主要差異：
對比項目 | 保山市職工醫(yī)保門診共濟政策 | 云南省省本級職工醫(yī)保門診共濟政策 |
|---|---|---|
起付線 | 20元 | 20元 |
在職人員報銷比例 | 一級及以下：60% | 一級及以下：60% |
退休人員報銷比例 | 一級及以下：65% | 一級及以下：65% |
年度最高支付限額 | 5000元 | 6000元 |
超限額處理 | 超過5000元的政策范圍內(nèi)費用，按就診醫(yī)療機構(gòu)的住院報銷比例執(zhí)行 | 超過6000元的政策范圍內(nèi)費用，按住院待遇報銷 |
（三）可報銷的醫(yī)療機構(gòu)與費用范圍
定點醫(yī)療機構(gòu)：參保人員需在保山市或云南省內(nèi)開通了職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級、二級、三級醫(yī)院等）就醫(yī)，方可享受門診報銷 。
政策范圍內(nèi)費用：指符合國家和云南省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準的醫(yī)療費用。使用目錄外的自費項目或超出標準的費用，不在統(tǒng)籌基金報銷范圍內(nèi)。
結(jié)算方式：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，只需支付個人負擔部分（包括自付和自費），應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，實現(xiàn)“一站式”即時報銷。
2025年在云南保山參加職工基本醫(yī)療保險的人員，完全可以享受門診共濟改革帶來的門診報銷待遇。該政策通過調(diào)整個人賬戶計入方式，將更多資金注入統(tǒng)籌基金，用于建立覆蓋廣泛的普通門診費用報銷機制，顯著提升了職工醫(yī)保的互助共濟功能和門診保障水平。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費用，扣除起付線后，可按相應(yīng)比例進行報銷，年度有最高支付限額，有效減輕了日?？床〉慕?jīng)濟壓力。
