平均審核周期縮短至15個(gè)工作日，覆蓋病種增至45種
2025年江西贛州門診慢特病罕見病申請(qǐng)通道已實(shí)現(xiàn)全流程線上辦理，參保人員可通過“贛服通”平臺(tái)提交材料，系統(tǒng)自動(dòng)匹配醫(yī)保目錄并觸發(fā)審核。政策覆蓋范圍擴(kuò)展至包括遺傳性罕見病、慢性免疫性疾病等45類病種，年度報(bào)銷限額最高提升至30萬元，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案后即可享受待遇。
（一）申請(qǐng)條件與覆蓋范圍
適用人群
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保參保人員
慢性病患者（如糖尿病、高血壓）及罕見病患者（如戈謝病、法布雷病）
需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明
病種目錄與待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種分類 年度報(bào)銷限額（元） 報(bào)銷比例（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 慢性病（Ⅰ類） 10萬 85% 慢性病（Ⅱ類） 6萬 80% 罕見病 30萬 90% 特殊群體優(yōu)待
低保對(duì)象、特困人員額外獲得10%起付線減免
0-14周歲兒童罕見病患者享受全額報(bào)銷
（二）申請(qǐng)流程與材料清單
線上申請(qǐng)步驟
登錄“贛服通”APP，進(jìn)入“慢特病申請(qǐng)”模塊
上傳材料：身份證、醫(yī)保憑證、病歷及檢查報(bào)告
系統(tǒng)自動(dòng)核驗(yàn)并生成《申請(qǐng)表》，在線簽署確認(rèn)
線下輔助渠道
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供材料預(yù)審服務(wù)
行政服務(wù)大廳設(shè)置“慢特病專窗”
材料清單對(duì)比
材料類型 線上提交要求 線下提交要求 診斷證明 加蓋醫(yī)院電子公章 原件加蓋公章 檢查報(bào)告 PDF掃描件（清晰版） 復(fù)印件核驗(yàn)原件 申請(qǐng)表 電子簽名 手寫簽名
（三）審核機(jī)制與待遇銜接
三級(jí)審核制度
初審：系統(tǒng)AI自動(dòng)匹配病種編碼（3個(gè)工作日內(nèi)完成）
復(fù)審：醫(yī)保專家委員會(huì)抽查10%高值病例
終審：公示擬通過名單（5日異議期）
待遇生效規(guī)則
審核通過次月起享受待遇
異地就醫(yī)備案后可直接結(jié)算
動(dòng)態(tài)管理措施
每年復(fù)核一次診斷證明有效性
連續(xù)6個(gè)月未用藥自動(dòng)暫停待遇
（四）政策創(chuàng)新與服務(wù)優(yōu)化
數(shù)據(jù)共享突破
對(duì)接贛州市全民健康信息平臺(tái)，自動(dòng)獲取電子病歷
減少重復(fù)提交影像學(xué)資料
智能預(yù)警系統(tǒng)
提示用藥異常（如超劑量開藥）
提前30日提醒待遇續(xù)期
特殊情形處理
急癥轉(zhuǎn)慢病：72小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)
爭議病例：啟動(dòng)多學(xué)科專家會(huì)診機(jī)制
該通道通過數(shù)字化重構(gòu)申請(qǐng)流程，將材料提交環(huán)節(jié)壓縮60%，審核效率提升40%。參保人員可通過“江西醫(yī)保云”平臺(tái)實(shí)時(shí)查詢進(jìn)度，對(duì)未通過案例系統(tǒng)自動(dòng)生成《駁回原因說明書》并推薦補(bǔ)救措施。政策實(shí)施以來，罕見病患者年均自付費(fèi)用下降72%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢特病服務(wù)量增長135%，形成“線上申請(qǐng)-智能審核-待遇直付-動(dòng)態(tài)監(jiān)管”閉環(huán)體系。
