每年兩次集中申報(bào)期（3月-6月、9月-11月）
門診特病申報(bào)需滿足參保狀態(tài)正常、經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院確診且符合病種目錄要求，由參保人或代辦人通過(guò)線上或線下渠道提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過(guò)后享受相應(yīng)待遇。
（一）申報(bào)條件與范圍
參保狀態(tài)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上。
退休人員無(wú)需繳費(fèi)，需完成醫(yī)保身份認(rèn)定。
疾病類型
納入新余市2025年門診特病病種目錄（如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿病并發(fā)癥等32類）。
病種分類及待遇期限對(duì)比：
| 病種類別 | 待遇期限（年） | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 3 | 150,000 |
| 慢性腎功能衰竭 | 長(zhǎng)期 | 80,000 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 2 | 50,000 |
診斷證明
二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的病歷、檢查報(bào)告及診斷書。
需加蓋醫(yī)院醫(yī)保專用章。
（二）申報(bào)材料與流程
材料清單
身份證、社保卡復(fù)印件。
門診病歷、住院記錄及檢驗(yàn)報(bào)告。
《門診特病申請(qǐng)表》（醫(yī)保局官網(wǎng)下載）。
申報(bào)方式
線上：通過(guò)“贛服通”APP上傳材料，3個(gè)工作日內(nèi)查詢初審結(jié)果。
線下：提交至參保地醫(yī)保服務(wù)大廳，5個(gè)工作日內(nèi)領(lǐng)取受理回執(zhí)。
審核與公示
醫(yī)保部門組織專家復(fù)核，通過(guò)名單在政府官網(wǎng)公示5日。
公示無(wú)異議后，待遇自批準(zhǔn)當(dāng)月生效。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算
支付比例
居民醫(yī)保：病種限額內(nèi)報(bào)銷60%-75%（如高血壓60%，器官移植術(shù)后75%）。
職工醫(yī)保：病種限額內(nèi)報(bào)銷80%-90%（如慢性阻塞性肺病80%，血友病90%）。
結(jié)算方式
定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，僅支付自付部分。
異地就醫(yī)需提前備案，回參保地手工報(bào)銷。
動(dòng)態(tài)管理
每年復(fù)查一次，未達(dá)復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)者終止待遇。
病情加重可申請(qǐng)待遇期限延長(zhǎng)，需三甲醫(yī)院證明。
門診特病申報(bào)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化流程保障參保人權(quán)益，建議關(guān)注申報(bào)時(shí)間節(jié)點(diǎn)并提前準(zhǔn)備材料。政策調(diào)整以新余市醫(yī)保局最新公告為準(zhǔn)，咨詢電話：0790-12393。