Ⅰ類病種不設(shè)起付線，報(bào)銷比例按住院待遇執(zhí)行；Ⅱ類病種不設(shè)起付線，報(bào)銷比例按住院比例執(zhí)行，年度基金最高支付限額由統(tǒng)籌區(qū)確定。 2025年江西撫州辦理特殊病種需符合全省統(tǒng)一的病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，由副主任及以上醫(yī)師填寫認(rèn)定意見，提交相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理部門認(rèn)定通過(guò)后即可享受待遇。
一、申請(qǐng)條件
參保資格
申請(qǐng)人需參加江西省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且正常繳費(fèi)。參保狀態(tài)需為有效狀態(tài)，欠費(fèi)期間無(wú)法申請(qǐng)。疾病范圍
撫州市特殊病種分為Ⅰ類和Ⅱ類，具體病種范圍執(zhí)行全省統(tǒng)一目錄。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的病種數(shù)量略有差異：醫(yī)保類型Ⅰ類病種數(shù)量Ⅱ類病種數(shù)量總計(jì)職工醫(yī)保
9種
31種
40種
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
9種
34種
43種
Ⅰ類病種主要包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植后抗排斥治療、血友病、艾滋病等病情較重的疾病。Ⅱ類病種包括：高血壓病、糖尿病、冠心病、腦血管病等需要長(zhǎng)期門診治療的慢性疾病。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
需符合《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任及以上醫(yī)師確診。不同病種有具體的診斷依據(jù)，如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)報(bào)告、病理報(bào)告等。
二、申請(qǐng)材料
基本材料
所有病種申請(qǐng)均需提供以下基本材料：- 《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 本人身份證復(fù)印件
- 醫(yī)?？?/strong>或社?？◤?fù)印件
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書原件
病種特定材料
不同病種需提供特定的醫(yī)學(xué)證明材料，以下為部分常見病種要求：病種名稱必須提供的材料審核標(biāo)準(zhǔn)惡性腫瘤
病理報(bào)告、近三年內(nèi)抗腫瘤治療記錄
疾病證明+病理報(bào)告+治療記錄
慢性腎功能衰竭
腎功能檢查報(bào)告、近兩年透析治療記錄
疾病證明+腎功能報(bào)告+治療記錄
高血壓病
血壓測(cè)量記錄、心臟或腦部等靶器官損害檢查報(bào)告
疾病證明+血壓記錄+靶器官損害證據(jù)
糖尿病
血糖化驗(yàn)報(bào)告、連續(xù)治療記錄、并發(fā)癥檢查報(bào)告
疾病證明+血糖報(bào)告+治療記錄+并發(fā)癥證據(jù)
其他病種如冠心病需提供冠狀動(dòng)脈造影檢查或心電圖改變證據(jù)；腦血管病需提供腦部CT或MRI檢查報(bào)告；糖尿病需提供血糖化驗(yàn)和并發(fā)癥檢查報(bào)告等。
三、辦理流程
申請(qǐng)途徑
申請(qǐng)人可通過(guò)以下途徑辦理：- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理：到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由副主任及以上醫(yī)師確診并填寫申請(qǐng)表
- 線上辦理：通過(guò)"江西人社"APP或相關(guān)醫(yī)院微信公眾號(hào)提交申請(qǐng)
- 郵寄辦理：將申請(qǐng)材料郵寄至指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
辦理步驟
具體辦理步驟如下：- 第一步：到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由副主任及以上醫(yī)師確診
- 第二步：填寫《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，醫(yī)師填寫認(rèn)定意見
- 第三步：提交申請(qǐng)表及相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料至醫(yī)院醫(yī)保管理部門
- 第四步：醫(yī)院醫(yī)保管理部門在15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定
- 第五步：認(rèn)定通過(guò)后，醫(yī)院將材料報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，次月起享受待遇
辦理時(shí)限
- 醫(yī)院認(rèn)定時(shí)限：15個(gè)工作日
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案時(shí)限：3個(gè)工作日
- 待遇享受時(shí)間：備案次月起
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
Ⅰ類和Ⅱ類病種均不設(shè)起付線，報(bào)銷比例按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行。具體比例如下：醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別職工醫(yī)保報(bào)銷比例城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例三級(jí)醫(yī)院
90%
60%-70%
二級(jí)醫(yī)院
92%
75%-80%
一級(jí)醫(yī)院
95%
85%-90%
支付限額
Ⅰ類病種年度基金最高支付限額按住院待遇執(zhí)行，不設(shè)單獨(dú)限額；Ⅱ類病種年度基金最高支付限額由各統(tǒng)籌區(qū)確定，一般在數(shù)千元至數(shù)萬(wàn)元不等。同時(shí)認(rèn)定多個(gè)Ⅱ類病種的，限額可適當(dāng)提高。就醫(yī)管理
- 取消門診慢特病就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量限制，可根據(jù)病情自行選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 可憑處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥
- 長(zhǎng)期處方用藥量可延長(zhǎng)至12周
- 跨省異地就醫(yī)報(bào)銷比例按跨省異地住院政策執(zhí)行
五、監(jiān)督管理
資格管理
- 門診慢特病待遇享受資格實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，部分病種設(shè)有待遇享受期限
- 待遇期滿后需重新申請(qǐng)認(rèn)定
- 提供虛假材料取得資格的，將取消資格并追回違規(guī)費(fèi)用
醫(yī)療監(jiān)管
- 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需健全內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格認(rèn)定、合理診療
- 醫(yī)保醫(yī)師嚴(yán)禁超劑量、超項(xiàng)目、超范圍處方等違規(guī)行為
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將門診慢特病管理納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理
違規(guī)處理
對(duì)以下行為將依法依規(guī)處理：- 提供偽造的診斷證明、病歷等申請(qǐng)材料
- 轉(zhuǎn)賣藥品和醫(yī)用耗材
- 采用欺詐騙保等行為騙取醫(yī)保基金
- 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)認(rèn)定或診療
2025年江西撫州特殊病種辦理政策以全省統(tǒng)一規(guī)定為基礎(chǔ)，結(jié)合本地實(shí)際執(zhí)行，旨在為參保人員提供更加公平、適度的門診醫(yī)療保障，切實(shí)減輕慢性病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)加強(qiáng)基金監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸢踩咝н\(yùn)行。