每年不超過360次透析治療
根據(jù)2025年珠海市醫(yī)保政策，門診特殊病種透析次數(shù)的計(jì)算規(guī)則以醫(yī)學(xué)必要性和醫(yī)保基金可持續(xù)性為核心原則，結(jié)合患者病情分級、治療方案及年度動態(tài)調(diào)整機(jī)制確定。
一、透析次數(shù)計(jì)算依據(jù)
醫(yī)學(xué)必要性評估
患者透析次數(shù)需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)腎功能分期、并發(fā)癥情況及臨床指南建議綜合判定。例如，終末期腎病患者每周需透析3次，急性腎損傷患者則根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整。病情分級 建議透析頻率（次/周） 年度基礎(chǔ)次數(shù)上限 終末期腎病 3 156（按52周計(jì)算） 急性腎損傷 2-3 104-156 術(shù)后恢復(fù)期 1-2 52-104 醫(yī)保基金承受能力
珠海市醫(yī)保局設(shè)定年度透析次數(shù)上限，超出部分需經(jīng)審核后按比例報(bào)銷。2025年政策規(guī)定，普通透析患者年度總次數(shù)不超過360次，特殊病例（如多器官衰竭）可申請額外審批。政策動態(tài)調(diào)整機(jī)制
每年第一季度根據(jù)上一年度醫(yī)保支出、患者數(shù)量及醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步情況調(diào)整規(guī)則。例如，2025年新增居家透析項(xiàng)目，其次數(shù)按1:0.8比例折算為門診透析次數(shù)。
二、特殊情形處理
急性并發(fā)癥透析
因高鉀血癥、肺水腫等緊急情況增加的透析次數(shù)，可突破常規(guī)限制，但需在病歷中明確記錄原因，并于3個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保部門報(bào)備。跨區(qū)域治療銜接
異地就醫(yī)患者需提供轉(zhuǎn)診證明，其透析次數(shù)按實(shí)際治療天數(shù)折算至珠海標(biāo)準(zhǔn)，年度總次數(shù)仍受360次限制。數(shù)據(jù)追溯與審核
醫(yī)保系統(tǒng)自動記錄每次透析的時(shí)間、機(jī)構(gòu)及患者ID，異常高頻記錄（如單日超過2次）將觸發(fā)人工復(fù)核，確保數(shù)據(jù)真實(shí)性。
三、患者權(quán)益保障
政策明確禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)以**“費(fèi)用控制”為由限制合理透析需求，患者對次數(shù)計(jì)算有異議時(shí)，可向珠海市醫(yī)保局提交病歷資料申請復(fù)核。2025年新增線上申訴渠道**，處理時(shí)限縮短至5個(gè)工作日。
該規(guī)則通過平衡醫(yī)療質(zhì)量與基金安全，保障終末期腎病患者持續(xù)治療需求，同時(shí)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化資源分配。患者需配合定期復(fù)查，確保透析方案與病情實(shí)際匹配。
