扣款遵循“先個人賬戶（含家庭共濟(jì)賬戶）支付，后醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例報銷”的順序。
2025年在陜西西安，職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制下的扣款，是一個結(jié)合了個人賬戶支付與統(tǒng)籌基金報銷的復(fù)合流程。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的門診費(fèi)用，首先需要滿足一定的起付標(biāo)準(zhǔn)，之后的費(fèi)用并非完全由統(tǒng)籌基金承擔(dān)，而是根據(jù)設(shè)定的報銷比例進(jìn)行支付，個人仍需承擔(dān)剩余部分。個人需要支付的這部分費(fèi)用，優(yōu)先從本人的個人賬戶余額中扣除。當(dāng)本人賬戶余額不足時，若已建立家庭共濟(jì)關(guān)系，系統(tǒng)將按照預(yù)先設(shè)定的順序，依次從共濟(jì)成員的賬戶中扣款。只有在個人賬戶（含家庭共濟(jì)賬戶）資金支付完畢后，對于超過起付線且在報銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，才由統(tǒng)籌基金根據(jù)規(guī)定比例進(jìn)行報銷，這部分報銷金額直接由醫(yī)?；鹬Ц督o醫(yī)院，不經(jīng)過個人賬戶。
一、 門診共濟(jì)保障待遇核心要素
起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額 享受門診統(tǒng)籌報銷前，參保人員需先自行承擔(dān)一定額度的醫(yī)療費(fèi)用，即起付線。一個自然年度內(nèi)，累計超過起付線的部分才能進(jìn)入報銷環(huán)節(jié)。統(tǒng)籌基金對年度報銷總額設(shè)有上限。
項(xiàng)目
在職職工
退休人員
起付標(biāo)準(zhǔn)
200元/年
200元/年
最高支付限額
2000元/年
高于在職職工（具體數(shù)值以最新政策為準(zhǔn)）
報銷比例 報銷比例并非固定不變，通常與就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級掛鉤，體現(xiàn)分級診療的導(dǎo)向，即在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例更高。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級
在職職工報銷比例
退休人員報銷比例
一級及以下
70%
75%
二級
60%
65%
三級
50%
55%
（注：具體比例可能微調(diào)，此為常見標(biāo)準(zhǔn)示例）
個人賬戶計入方式 個人賬戶是門診費(fèi)用支付的第一道資金來源，其資金構(gòu)成因在職與退休狀態(tài)而異。
- 在職職工：個人賬戶資金由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。單位繳納的部分則全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶 。
- 退休人員：個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，具體金額根據(jù)政策規(guī)定執(zhí)行 。
二、 扣款流程與家庭共濟(jì)應(yīng)用
扣款順序規(guī)則 這是理解“如何扣款”的關(guān)鍵。系統(tǒng)在結(jié)算時，會嚴(yán)格按照預(yù)設(shè)的優(yōu)先級進(jìn)行扣款：
- 第一步：優(yōu)先扣除就診人本人醫(yī)保個人賬戶的余額。
- 第二步：若本人賬戶余額不足，且已綁定家庭共濟(jì)關(guān)系，則系統(tǒng)會按照綁定時設(shè)置的扣款賬戶順序（例如：配偶 -> 父母 -> 子女），依次從共濟(jì)成員的個人賬戶中扣除剩余需個人支付的費(fèi)用 。
- 第三步：在個人賬戶（含家庭共濟(jì)賬戶）資金支付完畢后，對于符合報銷條件的費(fèi)用（即超過起付線、在目錄范圍內(nèi)），統(tǒng)籌基金會根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級和對應(yīng)的報銷比例，將報銷金額直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
家庭共濟(jì)賬戶的作用家庭共濟(jì)的核心是實(shí)現(xiàn)職工個人賬戶資金在家庭成員間的共享使用，它解決的是“個人支付部分”的資金來源問題，而非直接擴(kuò)大報銷范圍或提高報銷比例 。通過綁定，參保職工可以授權(quán)其配偶、父母、子女使用自己個人賬戶里的余額來支付他們的醫(yī)療費(fèi)用，包括門診費(fèi)、藥店購藥費(fèi)等。這極大地提高了個人賬戶資金的使用效率。
統(tǒng)籌基金的支付統(tǒng)籌基金是門診共濟(jì)保障的“大池子”，由單位繳納的醫(yī)保費(fèi)等構(gòu)成 。它不直接發(fā)給個人，而是在參保人就醫(yī)后，對符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報銷支付。在門診場景下，它的支付是有條件的：必須在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、費(fèi)用在醫(yī)保目錄內(nèi)、超過年度起付線、且在最高支付限額以內(nèi)。支付時，嚴(yán)格遵循按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級設(shè)定的報銷比例。
2025年陜西西安的門診共濟(jì)醫(yī)保扣款機(jī)制，實(shí)質(zhì)上是構(gòu)建了一個多層次的支付體系。個人負(fù)擔(dān)的門診費(fèi)用，首先動用個人及家庭成員的個人賬戶儲蓄進(jìn)行支付，體現(xiàn)了賬戶資金的積累和共濟(jì)功能；而超過起付線的合規(guī)費(fèi)用，則由社會化的統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)，體現(xiàn)了保險的風(fēng)險共擔(dān)和互助共濟(jì)本質(zhì)。整個流程通過信息化系統(tǒng)自動完成，確保了扣款的準(zhǔn)確與高效，有效減輕了參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
