廣東陽江特需門診報銷比例按照住院報銷比例標準執(zhí)行，即一級及以下定點醫(yī)療機構在職人員 95%、退休人員 97%；二級定點醫(yī)療機構在職人員 90%、退休人員 92%；三級定點醫(yī)療機構在職人員 82%、退休人員 84%。若參保人選定的門特定點醫(yī)療機構為異地醫(yī)療機構，報銷比例按照已辦理異地轉診備案手續(xù)人員住院報銷比例執(zhí)行；已辦理常住異地備案手續(xù)的，報銷比例按照市內住院報銷比例執(zhí)行。
一、報銷比例的具體情況
1. 市內定點醫(yī)療機構
市內定點醫(yī)療機構門診特定病種報銷比例參照住院報銷比例，具體如下表：
| 醫(yī)療機構級別 | 在職人員報銷比例 | 退休人員報銷比例 |
|---|---|---|
| 一級及以下定點醫(yī)療機構 | 95% | 97% |
| 二級定點醫(yī)療機構 | 90% | 92% |
| 三級定點醫(yī)療機構 | 82% | 84% |
| 從 2024 年 10 月 1 日起，職工醫(yī)保在市內定點醫(yī)療機構住院及門診特定病種報銷比例按上述標準執(zhí)行。對于連續(xù)繳費的人員，在連續(xù)繳費的第 4 年，住院及門診特定病種報銷比例在現(xiàn)行政策基礎上提高 1%；在連續(xù)繳費的第 5 年，住院及門診特定病種報銷比例在現(xiàn)行政策基礎上提高 2%；連續(xù)繳費達到 6 年及以上的，住院及門診特定病種報銷比例在現(xiàn)行政策基礎上提高 3%。 |
2. 異地定點醫(yī)療機構
參保人選定的門特定點醫(yī)療機構為異地醫(yī)療機構時，報銷比例按照已辦理異地轉診備案手續(xù)人員住院報銷比例執(zhí)行。若已辦理常住異地（含異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員）備案手續(xù)的，參保人可持備案就醫(yī)地二級及以上定點醫(yī)療機構門特病種資格認證相關資料辦理門特病種備案手續(xù)，報銷比例按照市內住院報銷比例執(zhí)行。
二、門診特定病種范圍
陽江市共有 53 個病種納入門診特定病種范圍，包括省醫(yī)療保障局制定的 52 個病種及本市已開展但不在省規(guī)定范圍內可繼續(xù)保障的腦癱病種。門特不設起付線，實行月度支付限額，統(tǒng)籌費用納入參保人統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額計算。參保人同時患有多個病種的，月度支付限額按照定額標準最高的病種定額加上其他病種定額的 20% 合并計算。例如，某參保人同時患有類風濕關節(jié)炎（職工醫(yī)保定額 600 元 / 月）和地中海貧血（職工醫(yī)保定額 4800 元 / 月），其月度支付限額為 4800+600×20% = 4920 元 / 月 。
基本醫(yī)療保險實行月度支付限額的門特病種，大病保險、補充醫(yī)療保險月度支付限額按照基本醫(yī)療保險月度支付限額的 50% 執(zhí)行；基本醫(yī)療保險按年度統(tǒng)籌封頂設置限額的門特病種，大病保險、補充醫(yī)療保險按年度統(tǒng)籌封頂設置支付限額。部分門特病種月度支付限額有結余的，結余部分可在當年度待遇有效期內累積使用，其余病種月度支付限額當月有效，結余清零。
廣東陽江特需門診即門診特定病種報銷比例參照住院報銷標準，市內不同級別醫(yī)療機構報銷比例不同，異地就醫(yī)分不同情況參照相應住院報銷比例執(zhí)行。門診特定病種范圍有明確規(guī)定，在費用支付限額等方面也有詳細規(guī)則 。