優(yōu)先使用本人醫(yī)保個人賬戶余額，不足部分再使用共濟(jì)賬戶授權(quán)資金
2025年，新疆雙河市的職工醫(yī)保參保人員在門診就醫(yī)時，其共濟(jì)賬戶的扣款遵循明確的順序。當(dāng)參保人使用醫(yī)保結(jié)算時，系統(tǒng)會首先扣除其本人醫(yī)保個人賬戶內(nèi)的余額，只有當(dāng)本人賬戶余額不足以支付本次符合政策的醫(yī)療費用時，系統(tǒng)才會自動啟動共濟(jì)賬戶功能，使用其已綁定并授權(quán)的家庭成員（如配偶、父母、子女）個人賬戶中的結(jié)余資金來支付剩余部分 。這一流程確保了個人賬戶資金的優(yōu)先使用權(quán)，并通過家庭共濟(jì)實現(xiàn)資金的互助共享。整個過程在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需參保人額外操作。
一、 共濟(jì)賬戶的建立與授權(quán)
授權(quán)綁定是前提 要使用共濟(jì)賬戶功能，必須由職工醫(yī)保參保人（授權(quán)人）主動發(fā)起，將其個人賬戶與需要共濟(jì)的家庭成員（使用人）進(jìn)行綁定。這通常通過官方指定的渠道完成，例如“新疆兵團(tuán)醫(yī)保”手機(jī)APP 。授權(quán)人需要提供使用人的身份信息，并簽署相關(guān)的個人賬戶家庭成員共濟(jì)承諾書和資金使用授權(quán)書 。此授權(quán)是使用共濟(jì)資金進(jìn)行扣款的法律和操作基礎(chǔ)。
適用家庭成員范圍 根據(jù)政策，可以綁定進(jìn)行共濟(jì)的家庭成員范圍通常限定為授權(quán)人的近親屬，包括配偶、父母、子女。這些使用人可以是參加職工醫(yī)保的，也可以是參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員 。授權(quán)人可以為多名符合條件的家庭成員進(jìn)行綁定。
授權(quán)操作流程 綁定流程主要在線上完成。以“新疆兵團(tuán)醫(yī)保”APP為例，用戶需先注冊登錄，然后進(jìn)入“業(yè)務(wù)辦理”或類似功能模塊，找到“個人共濟(jì)賬戶授權(quán)”或“家庭共濟(jì)”選項，按照提示輸入使用人信息并完成授權(quán)確認(rèn) 。
二、 門診就醫(yī)時的扣款機(jī)制
扣款順序與邏輯 這是共濟(jì)賬戶扣款的核心。當(dāng)綁定共濟(jì)關(guān)系的家庭成員在雙河市的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)并使用醫(yī)保結(jié)算時，支付系統(tǒng)會嚴(yán)格按照以下順序執(zhí)行：
- 第一步：嘗試扣除使用人本人的醫(yī)保個人賬戶余額。
- 第二步：如果使用人本人賬戶余額不足或為零，則系統(tǒng)自動觸發(fā)共濟(jì)機(jī)制，開始扣除授權(quán)人（即共濟(jì)賬戶提供者）個人賬戶中的結(jié)余資金。
- 第三步：如果授權(quán)人賬戶資金也不足以支付全部費用，則剩余部分需要使用人通過現(xiàn)金、銀行卡或移動支付等方式自費結(jié)清。 該機(jī)制確保了個人賬戶資金的優(yōu)先使用，共濟(jì)資金是作為補(bǔ)充。
結(jié)算場景與范圍共濟(jì)賬戶的資金主要用于支付使用人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用。這通常包括普通門診、門診慢特病等費用 。需要注意的是，共濟(jì)賬戶的資金不能直接提取現(xiàn)金，也不能用于支付非醫(yī)療相關(guān)的費用。
不同賬戶余額組合下的扣款示例
使用人本人賬戶余額
授權(quán)人（共濟(jì)）賬戶余額
門診總費用
扣款來源與金額
300元
2000元
200元
本人賬戶：200元
50元
2000元
300元
本人賬戶：50元 + 共濟(jì)賬戶：250元
0元 | 2000元 | 800元 | 共濟(jì)賬戶：800元 | | 100元 | 500元 | 800元 | 本人賬戶：100元 + 共濟(jì)賬戶：500元 + 現(xiàn)金自付：200元 |
三、 政策背景與發(fā)展趨勢
門診共濟(jì)保障制度職工醫(yī)保門診共濟(jì)是國家深化醫(yī)保改革的重要舉措，旨在將更多門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，同時改革個人賬戶，允許家庭成員間共濟(jì)使用賬戶資金 。這既提高了基金使用效率，也增強(qiáng)了家庭互助功能。
跨省共濟(jì)的推進(jìn) 根據(jù)規(guī)劃，到2025年底，新疆將基本實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶資金的跨省共濟(jì) 。這意味著未來雙河市的參保人，其個人賬戶資金有望授權(quán)給在其他省份居住或就醫(yī)的家庭成員使用，反之亦然，這將極大地方便人口流動和異地就醫(yī)。
政策的持續(xù)完善 新疆維吾爾自治區(qū)已出臺《職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法》，對包括共濟(jì)使用在內(nèi)的各項規(guī)則進(jìn)行規(guī)范 。各地（州、市）及兵團(tuán)各師市（如第五師雙河市）會根據(jù)自治區(qū)統(tǒng)一部署，制定具體實施細(xì)則并確保落地 。隨著2025年這一關(guān)鍵時間點的臨近，相關(guān)服務(wù)和流程預(yù)計會更加便捷和普及。
2025年在雙河市使用共濟(jì)賬戶支付門診費用，其扣款核心在于“本人賬戶優(yōu)先，共濟(jì)賬戶補(bǔ)充”。參保人需提前通過官方渠道完成家庭成員的共濟(jì)授權(quán)綁定。當(dāng)家人就醫(yī)時，系統(tǒng)會自動按既定順序完成扣款，充分利用家庭內(nèi)部的醫(yī)保資金池，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。隨著跨省共濟(jì)目標(biāo)的實現(xiàn)，這一便民政策的覆蓋范圍和影響力將進(jìn)一步擴(kuò)大。