核心是將職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金“家庭化”使用，并改革門診保障模式。
2025年江蘇宿遷的門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶并非指設(shè)立一個(gè)全新的賬戶，而是指通過實(shí)施《宿遷市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》，對職工醫(yī)保個(gè)人賬戶功能進(jìn)行拓展和改革，實(shí)現(xiàn)兩個(gè)層面的“共濟(jì)”：一是“大共濟(jì)”，即建立門診統(tǒng)籌基金，將單位繳納的醫(yī)保費(fèi)更多劃入統(tǒng)籌基金，用于報(bào)銷參保職工的普通門診費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金在全體參保人之間的共濟(jì)；二是“小共濟(jì)”，即允許職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的歷年結(jié)余資金，用于支付本人及其配偶、父母、子女等近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用、繳納居民醫(yī)保費(fèi)等，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶資金在家庭成員之間的共濟(jì)使用。
一、 “大共濟(jì)”：建立門診統(tǒng)籌保障機(jī)制 1. 政策目標(biāo)：改革過去職工醫(yī)保門診主要靠個(gè)人賬戶支付的模式，通過將單位繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，建立門診統(tǒng)籌基金，提高參保人門診費(fèi)用的報(bào)銷待遇，減輕普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。 2. 資金來源：在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)的2%計(jì)入，單位繳納的醫(yī)保費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再劃入個(gè)人賬戶。這部分統(tǒng)籌基金用于建立門診共濟(jì)保障。 3. 待遇享受：參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，可以按規(guī)定比例從統(tǒng)籌基金中報(bào)銷。例如，根據(jù)政策，起付標(biāo)準(zhǔn)可能設(shè)定為在職職工650元，退休職工500元。
二、 “小共濟(jì)”：個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用 1. 功能定義：“門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶”通常被公眾理解為“小共濟(jì)”功能，即職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的“家庭共濟(jì)”授權(quán)。它允許職工將其個(gè)人賬戶內(nèi)的資金，授權(quán)給已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶、父母、子女使用。 2. 使用范圍： * 支付近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的門診、住院等醫(yī)療費(fèi)用。 * 支付近親屬在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用。 * 為近親屬繳納參加宿遷市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分。例如，可通過“江蘇醫(yī)保云”APP使用共濟(jì)賬戶為家人繳納2025年度居民醫(yī)保費(fèi)。 3. 辦理方式：主要通過“江蘇醫(yī)保云”APP在線辦理。參保人登錄APP，選擇參保地為宿遷市，在“辦事大廳”的“我要辦”模塊中找到“家庭共濟(jì)”功能，按提示綁定需要共濟(jì)的家庭成員信息即可完成授權(quán)。該功能已支持跨省共濟(jì)。
三、 “大共濟(jì)”與“小共濟(jì)”核心區(qū)別對比
對比項(xiàng) | “大共濟(jì)” (門診統(tǒng)籌) | “小共濟(jì)” (家庭共濟(jì)) |
|---|---|---|
本質(zhì) | 醫(yī)保基金層面的共濟(jì)，改革門診保障模式 | 個(gè)人賬戶資金層面的共濟(jì)，拓展使用范圍 |
資金來源 | 主要來源于單位繳納的醫(yī)保費(fèi)，進(jìn)入統(tǒng)籌基金 | 來源于職工個(gè)人醫(yī)保賬戶的歷年結(jié)余資金 |
使用對象 | 所有符合條件的參保職工 | 授權(quán)的近親屬（配偶、父母、子女） |
主要用途 | 報(bào)銷參保人本人的普通門診醫(yī)療費(fèi)用 | 支付近親屬的醫(yī)療費(fèi)用或居民醫(yī)保保費(fèi) |
辦理方式 | 無需個(gè)人辦理，參保即自動享受 | 需通過“江蘇醫(yī)保云”等平臺主動綁定授權(quán) |
2025年江蘇宿遷的門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶是一項(xiàng)綜合性改革，它通過“大共濟(jì)”提升了全體職工參保人的門診報(bào)銷待遇，同時(shí)通過“小共濟(jì)”盤活了個(gè)人賬戶沉淀資金，使其能在家庭范圍內(nèi)共濟(jì)使用，有效提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯屎图彝サ尼t(yī)療保障能力。