20個工作日
湖北省門診特殊疾病（簡稱“門特病”）申請已實現(xiàn)線上線下雙通道辦理，參保人可在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診后，通過官方平臺提交材料，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將在20個工作日內(nèi)完成審核，審核通過即可享受門特病待遇，報銷比例與住院合并計算，無起付線，極大減輕長期門診治療患者的經(jīng)濟負擔。
一、申請條件
病種范圍 湖北省統(tǒng)一執(zhí)行的門特病病種目錄分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類。門診特殊疾病包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性等；門診慢性病包括慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化病、慢性骨髓炎、風濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭、心臟瓣膜置換術(shù)后、搭橋術(shù)后、體內(nèi)支架植入術(shù)后等。
準入標準 所有門特病均需經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診，并符合全省統(tǒng)一的準入標準。例如，惡性腫瘤需病理學或影像學確診；糖尿病需伴有嚴重并發(fā)癥如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等；高血壓需達到3級并伴有心腦腎等靶器官損害；重性精神病需有明確病史并符合精神疾病診斷標準。部分病種需專家鑒定，部分可直接備案。
二、申請流程
線上申請 參保人通過“湖北醫(yī)療保障”微信小程序、“鄂醫(yī)保”支付寶小程序或湖北醫(yī)保服務(wù)平臺個人網(wǎng)廳，進入“門診慢特病病種待遇認定”模塊，選擇“為自己辦理”或“為他人辦理”，填寫證件號碼、姓名、參保區(qū)劃、聯(lián)系電話，選擇病種，上傳身份證、病歷資料、檢查資料，提交后等待20個工作日審核。審核結(jié)果可在小程序“門慢認定辦理進度查詢”中查看，通過即備案成功，不通過可按意見重新申報。
線下申請 參保人攜帶申請材料到市政務(wù)服務(wù)大廳、區(qū)鎮(zhèn)街道便民服務(wù)中心醫(yī)保窗口或門特病定點醫(yī)療機構(gòu)提交，工作人員現(xiàn)場受理，20個工作日內(nèi)反饋審核結(jié)果。部分市州支持代辦，代辦人需攜帶雙方身份證及授權(quán)委托書。
三、所需材料
- 基礎(chǔ)材料 所有門特病申請均需提供：
- 身份證復印件（正反面）；
- 門診慢特病病種待遇認定申請表（線上申請由系統(tǒng)自動生成，線下需現(xiàn)場填寫）；
- 二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的病歷資料或檢查資料（需醫(yī)療機構(gòu)蓋章）。
- 病種專項材料 部分病種需額外提供專項證明，如：
- 惡性腫瘤：病理報告、影像學報告、腫瘤標志物檢測報告；
- 器官移植術(shù)后：手術(shù)記錄、移植器官功能檢測報告；
- 慢性腎功能衰竭透析：近期腎功能檢測報告、透析治療記錄；
- 糖尿病：血糖監(jiān)測記錄、并發(fā)癥相關(guān)檢查報告（如眼底照相、尿微量蛋白等）。
病種類型 | 基礎(chǔ)材料 | 專項材料示例 |
|---|---|---|
惡性腫瘤 | 身份證、申請表、病歷資料 | 病理報告、影像學報告 |
器官移植術(shù)后 | 身份證、申請表、病歷資料 | 手術(shù)記錄、移植器官功能檢測 |
慢性腎功能衰竭 | 身份證、申請表、病歷資料 | 腎功能檢測、透析記錄 |
糖尿病 | 身份證、申請表、病歷資料 | 血糖記錄、并發(fā)癥檢查報告 |
高血壓 | 身份證、申請表、病歷資料 | 心臟/腦血管檢查報告、靶器官損害證明 |
四、辦理地點
- 線上渠道
- “湖北醫(yī)療保障”微信小程序；
- “鄂醫(yī)保”支付寶小程序；
- 湖北醫(yī)保服務(wù)平臺個人網(wǎng)廳。
- 線下渠道
- 市（州）政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保窗口；
- 區(qū)（縣）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心醫(yī)保窗口；
- 二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦或門特病認定專區(qū)。
辦理方式 | 渠道 | 優(yōu)點 | 注意事項 |
|---|---|---|---|
線上 | 微信/支付寶小程序、個人網(wǎng)廳 | 隨時辦理、進度可查 | 需上傳清晰材料 |
線下 | 政務(wù)大廳、便民服務(wù)中心、醫(yī)院 | 現(xiàn)場指導、材料可補交 | 需本人或代辦人到場 |
五、待遇標準
- 報銷比例
- 門診特殊疾病：職工醫(yī)保報銷90%，居民醫(yī)保報銷70%（器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析居民醫(yī)保報銷80%）；
- 門診慢性病：職工醫(yī)保報銷80%，居民醫(yī)保報銷60%。
- 支付限額 所有門特病不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用按住院報銷比例支付，與住院費用合并計算年度封頂線。非門特病定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥不享受待遇，按普通門診處理。
病種類型 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 居民醫(yī)保報銷比例 | 起付線 | 封頂線 |
|---|---|---|---|---|
門診特殊疾病 | 90% | 70% | 無 | 與住院合并 |
器官移植/透析 | 90% | 80% | 無 | 與住院合并 |
門診慢性病 | 80% | 60% | 無 | 與住院合并 |
六、注意事項
- 參保人應(yīng)確保提交材料真實有效，病歷資料需二級及以上醫(yī)院出具并蓋章，虛假材料將取消資格并納入信用記錄。
- 部分門特病需定期復審（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后），復審未通過將暫停待遇，需重新申請。
- 異地就醫(yī)參保人需先在參保地完成門特病認定，備案后在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)方可享受待遇。
- 門特病待遇僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人，違規(guī)使用將追回費用并暫停待遇。
湖北省門特病政策持續(xù)優(yōu)化，線上辦理渠道便捷高效，報銷待遇穩(wěn)步提升，切實保障長期門診治療患者的醫(yī)保權(quán)益，建議參保人及時關(guān)注最新政策動態(tài)，合理規(guī)劃就醫(yī)用藥。