報(bào)銷(xiāo)流程
在西藏日喀則，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)主要包括以下幾種情況：
一、社?？▓?bào)銷(xiāo)
1. 就醫(yī)前準(zhǔn)備
- 確認(rèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：確保就診機(jī)構(gòu)為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，否則無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。
- 攜帶必要證件：攜帶社?？ê蜕矸葑C，住院時(shí)可能需要額外材料。
2. 結(jié)算階段
- 出示社?？?/strong>：掛號(hào)或繳費(fèi)時(shí)出示社?？?，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別參保信息。
- 自動(dòng)結(jié)算：醫(yī)療費(fèi)用按當(dāng)?shù)貏澐轴t(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，個(gè)人僅需支付自費(fèi)部分（如起付線(xiàn)、非醫(yī)保目錄費(fèi)用）。
示例：在職職工門(mén)診費(fèi)用200元，醫(yī)保范圍內(nèi)150元，報(bào)銷(xiāo)70%，個(gè)人支付200-150×70%=95元。
二、不同場(chǎng)景的報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
1. 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)
| 類(lèi)別 | 年度起付線(xiàn)（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 報(bào)銷(xiāo)上限（元） |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 1800 | 社區(qū)醫(yī)院70%，非社區(qū)醫(yī)院50% | 20000 |
| 退休職工（70歲以下） | 1300 | 70%（社保）+15%（補(bǔ)充保險(xiǎn)） | 20000 |
| 退休職工（70歲以上） | 1300 | 80% | 20000 |
2. 住院報(bào)銷(xiāo)
| 類(lèi)別 | 首次住院起付線(xiàn)（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 報(bào)銷(xiāo)上限（元） |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 1300 | 3萬(wàn)以下85%，3-4萬(wàn)90%，4萬(wàn)以上95% | 17萬(wàn) |
| 退休職工 | 1300 | 3萬(wàn)以下91%，3-4萬(wàn)93%，4萬(wàn)以上96% | 17萬(wàn) |
3. 異地就醫(yī)
- 提前備案：通過(guò)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP備案，選擇異地定點(diǎn)醫(yī)院。
- 直接結(jié)算：備案后可直接結(jié)算；未備案需回參保地手工報(bào)銷(xiāo)，但比例可能降低（如從75%降至60%）。
三、現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)
1. 報(bào)銷(xiāo)條件
- 參保手續(xù)：已辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在合作醫(yī)療指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
- 先行支付：參保人先行支付現(xiàn)金，并保存有關(guān)單據(jù)和資料。
2. 辦理材料
- 原始收費(fèi)收據(jù)。
- 費(fèi)用明細(xì)清單。
- 門(mén)診病歷。
- 疾病診斷證明書(shū)。
- 社會(huì)保障卡。
- 身份證。
- 銀行賬戶(hù)。
3. 辦理流程
- 提交申請(qǐng)：申請(qǐng)人提交申請(qǐng)材料至參保人屬地的社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局各區(qū)社保分局醫(yī)保科。
- 審核受理：受理部門(mén)在5日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，決定是否受理。
- 補(bǔ)正材料：申請(qǐng)材料不齊全的，一次性告知申請(qǐng)人需補(bǔ)正的內(nèi)容。
- 批準(zhǔn)申請(qǐng)：審核通過(guò)后，申請(qǐng)人領(lǐng)取《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)單》，予以報(bào)銷(xiāo)。
四、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)
1. 報(bào)銷(xiāo)條件
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參保人員需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
- 參保身份：具有農(nóng)村戶(hù)籍，并已按時(shí)繳納新農(nóng)合費(fèi)用。
- 符合范圍：報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用需符合新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范圍。
2. 提交報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)
- 市外二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)：出院后三個(gè)月內(nèi)，攜帶相關(guān)材料到區(qū)服務(wù)中心新農(nóng)合窗口報(bào)銷(xiāo)。
- 區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：可直接在區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡報(bào)銷(xiāo)，或在區(qū)內(nèi)及區(qū)外市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)直接刷卡報(bào)銷(xiāo)。
3. 審核與報(bào)銷(xiāo)
- 審核材料：受理機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)的參合病人身份證明材料進(jìn)行核實(shí)。
- 報(bào)銷(xiāo)支付：審核通過(guò)后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)按照規(guī)定比例和限額結(jié)算報(bào)銷(xiāo)金額，并直接支付給參保人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
五、注意事項(xiàng)
- 保留單據(jù)：收據(jù)、處方等需留存，尤其手工報(bào)銷(xiāo)時(shí)需提交。
- 時(shí)效性：各地報(bào)銷(xiāo)細(xì)則可能有差異，需通過(guò)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或官網(wǎng)查詢(xún)最新細(xì)則。
通過(guò)以上流程和規(guī)則，參保人員可以在西藏日喀則順利進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，享受醫(yī)療保障待遇。