3類核心材料
2025年湖南婁底辦理門診特病需準備 基礎(chǔ)身份材料、申請表單、病種相關(guān)病歷資料三類核心材料，具體包括醫(yī)保電子憑證或社保卡、《湖南省居民基本醫(yī)療保險門診慢特待遇資格認定申請表》、近6個月內(nèi)的診斷證明及檢查報告等，部分病種需額外提供專項醫(yī)學文書。
一、基礎(chǔ)身份材料
醫(yī)保電子憑證或有效身份證件
- 提供 醫(yī)保電子憑證（通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP激活）或 身份證正反面復印件，已辦理社?？ǖ男杼峁?社保卡正反面復印件。
- 材料要求：復印件需清晰可辨，醫(yī)保電子憑證可現(xiàn)場出示核驗。
近期證件照
提供 1寸免冠白底彩照2張（紙質(zhì)版）及電子版，電子版需符合JPG格式、200KB以內(nèi)規(guī)格。
二、核心申請表單
- 《湖南省居民基本醫(yī)療保險門診慢特待遇資格認定申請表》
- 獲取渠道：向二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)取，或通過“湘醫(yī)保APP”下載打印。
- 填寫要求：需由 主治醫(yī)生簽名 并注明診斷結(jié)果，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保科審核后 加蓋公章，表格背面“信用承諾書”需本人簽字確認。
三、病種相關(guān)病歷資料
通用病歷材料
- 包括 出院記錄（住院患者）、門診病歷本（連續(xù)3個月以上就診記錄）、診斷證明（需明確病種名稱及病情程度）。
- 檢查資料：需提供與申請病種直接相關(guān)的 影像學報告（如CT、MRI）、實驗室檢查結(jié)果（如血糖、血壓監(jiān)測記錄），報告出具時間需在 6個月內(nèi)。
重點病種專項材料
病種分類 必需專項材料 材料時效要求 糖尿病 近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報告、糖化血紅蛋白≥6.5%檢測單 檢查報告6個月內(nèi)有效 高血壓3級 動態(tài)血壓監(jiān)測報告（含不同日3次測量值）、心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如心電圖、腎功能報告） 動態(tài)監(jiān)測報告3個月內(nèi)有效 惡性腫瘤康復治療 病理活檢報告、放療/化療方案記錄、近期腫瘤標志物檢測結(jié)果 病理報告無時效限制，治療方案1年內(nèi)有效 器官移植術(shù)后抗排異 移植手術(shù)記錄、免疫抑制劑血藥濃度監(jiān)測報告 手術(shù)記錄永久有效，血藥濃度報告1個月內(nèi)有效 特殊情形補充材料
- 委托辦理：需額外提供 公證委托書 及受托人身份證復印件。
- 異地就醫(yī)：非婁底參保人員需提供 參保地備案證明 及婁底本地居住證明（如居住證）。
辦理門診特病時，建議提前通過“湘醫(yī)保APP”查詢病種目錄及定點醫(yī)院名單，確保材料齊全后提交至醫(yī)院醫(yī)保科或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。評審通過后，自下月起享受門診特病待遇，支付額度按月管理，未使用部分當季度清零。