2025年龍巖市門(mén)診共濟(jì)政策核心參數(shù)：個(gè)人賬戶(hù)劃撥比例為繳費(fèi)基數(shù)的2%-3.5%，起付標(biāo)準(zhǔn)為年度累計(jì)1500元，報(bào)銷(xiāo)比例按費(fèi)用梯度設(shè)置最高75%
2025年福建龍巖實(shí)施的門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，通過(guò)調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)使用規(guī)則與統(tǒng)籌基金支付比例，實(shí)現(xiàn)門(mén)診費(fèi)用跨家庭成員共濟(jì)與分級(jí)報(bào)銷(xiāo)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用，優(yōu)先使用個(gè)人賬戶(hù)支付，超出起付標(biāo)準(zhǔn)后由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷(xiāo)，具體扣款規(guī)則與參保類(lèi)型、費(fèi)用區(qū)間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)直接相關(guān)。
（一）個(gè)人賬戶(hù)劃撥與使用規(guī)則
劃撥標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)按月劃入資金，劃撥比例根據(jù)參保人年齡及繳費(fèi)基數(shù)確定，具體如下表：
| 參保類(lèi)型 | 劃撥比例（占繳費(fèi)基數(shù)） | 年度劃入上限（元） |
|---|---|---|
| 在職職工 | 2%-2.5% | 8000 |
| 退休人員 | 3.5% | 12000 |
賬戶(hù)支付順序
門(mén)診費(fèi)用優(yōu)先從個(gè)人賬戶(hù)余額扣款，不足部分由參保人現(xiàn)金或醫(yī)保電子憑證支付。個(gè)人賬戶(hù)可用于支付本人及綁定親屬的門(mén)診費(fèi)用、購(gòu)藥費(fèi)等。
（二）統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)比例
年度內(nèi)累計(jì)門(mén)診費(fèi)用超過(guò)1500元后，統(tǒng)籌基金開(kāi)始分段報(bào)銷(xiāo)，具體比例如下表：
| 費(fèi)用區(qū)間（元） | 一級(jí)及以下醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 |
|---|---|---|---|
| 1500-5000 | 60% | 55% | 50% |
| 5000-10000 | 65% | 60% | 55% |
| 10000以上 | 75% | 70% | 65% |
年度支付限額
統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付上限為12萬(wàn)元，超出部分需由個(gè)人承擔(dān)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人報(bào)銷(xiāo)比例較職工醫(yī)保低5%-10%。
（三）跨年度結(jié)算與特殊病種保障
年度費(fèi)用清零規(guī)則
未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)的累計(jì)費(fèi)用不跨年度結(jié)轉(zhuǎn)，但個(gè)人賬戶(hù)余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用。特殊病種（如高血壓、糖尿病）門(mén)診費(fèi)用單獨(dú)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例提高5%。異地就醫(yī)扣款差異
備案后的異地就醫(yī)費(fèi)用按本地政策報(bào)銷(xiāo)，未備案者統(tǒng)籌基金支付比例降低10%-20%。
2025年龍巖門(mén)診共濟(jì)政策通過(guò)優(yōu)化個(gè)人賬戶(hù)功能與擴(kuò)大統(tǒng)籌基金覆蓋范圍，顯著提升了門(mén)診保障水平。參保人需關(guān)注個(gè)人賬戶(hù)余額變動(dòng)，合理規(guī)劃醫(yī)療支出，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)出示醫(yī)保憑證以觸發(fā)共濟(jì)報(bào)銷(xiāo)規(guī)則。政策動(dòng)態(tài)調(diào)整信息可通過(guò)“閩政通”APP或當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保服務(wù)窗口查詢(xún)。
